Niepotrzebna kardiowersja

Kilka dni temu na łamach tak zwanych “ratowniczych internetów” przedstawiono bardzo ciekawy przypadek przeprowadzonej kardiowersji elektrycznej (ang. electrical cardioversion, ECV). Jak się wydaje, zabieg przeprowadzono u pacjenta z niemiarowym częstoskurczem z wąskimi zespołami QRS (ang. narrow complex tachycardia, NCT) pomimo wskazań w rozumieniu wytycznych ERC 2015. Ponieważ przypadek ten ma olbrzymią wagę edukacyjną, rozłóżmy go na czynniki pierwsze…

Co wiemy?

Niestety wiemy niewiele. Sporządzona Karta Medycznych Czynności Ratunkowych (KMCzR) nie przychodzi nam z pomocą. Kierownik zespołu w polu wywiad zawarł wyłącznie informację cyt. “Podaje, że od około 30 minut piecze w klatce piersiowej. Podaje, że wypił 1 piwo“. Tak skąpy wywiad nie pozwala nam określić, czy wspomniane pieczenie w klatce piersiowej jest wynikiem nadkwaśności po spożyciu piwa, choroby refluksowej, czy może jest stanowi równoważnik bólu stenokardialnego. Nie podano przy tym w jakich warunkach doszło do wystąpienia dolegliwości. Nie podano czy dolegliwości w jakikolwiek sposób promieniują. Nie wiemy, czy pacjent odczuwa zaburzenia rytmu a jeśli tak, to od kiedy. Nie określono również, czy jest obciążony chorobami serca, czy występują czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej oraz czy mężczyzna przyjmuje jakiekolwiek leki. Jednym słowem wywiadu praktycznie nie ma… Szkoda albowiem jak wielokrotnie podkreślają to autorytety świata medycyny, dobry wywiad stanowi podstawę rozpoznania.

Skoro w kontekście badania podmiotowego poruszamy się niemalże po omacku może jakiekolwiek wyjaśnienie przynosi nam badanie przedmiotowe? Zgodnie z KMCzR pacjent był przytomny (GCS 15) i wydolny krążeniowo-oddechowo. Jego tętno wynosiło 140/min przy czym pozostawało niemiarowe. Ciśnienie tętnicze krwi określono jako 120/70. Autor dokumentu zaprzeczył występowaniu wstrząsu, obrzęków. Nie określono czy występowały zasłabnięcia. Skóra pacjenta pozostawała w normie pod względem wyglądu, wilgotności oraz temperatury. Świadczy to o braku cech hipoperfuzji obwodowej, która wskazywałaby na niewydolność serca.

Zapis EKG

Zarejestrowany w trakcie akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych 12-odprowadzeniowy zapis EKG przedstawiam powyżej. Niestety jego techniczna jakość ogranicza możliwości interpretacji. Z pewnością jest to całkowicie niemiarowy rytm pozazatokowy o częstości 71-160/min. Brak jest widocznych załamków P. Zespoły QRS pozostają wąskie natomiast punkt J pozostaje w linii izoelektrycznej.

Kierownik zespołu ratownictwa medycznego potraktował zapis jako trzepotanie przedsionków (ang. atrial flutter, AFl) sugerując się obrazem odprowadzeń II, III i aVF. Niestety obraz tamże przedstawiony jest nie do oceny z uwagi na dużą ilość artefaktów. To właśnie artefakty potraktowano jako AFl.

Czytelnik zapyta zapewne jaką mamy pewność, że dziwne zęby występujące we wspomnianych odprowadzeniach są artefaktami a nie falą trzepotania (tzw. fala F). Po pierwsze, fala trzepotania nie ogranicza się wyłącznie do jednego, dwóch odprowadzeń. Występuje zwykle w mniejszym lub większym stopniu we wszystkich odprowadzeniach. Jest przy tym najwyraźniejsza w odprowadzeniu V1, w którym czynność przedsionków zwykle jest najlepiej widoczna. W przedmiotowym zapisie EKG w odprowadzeniu V1 pomiędzy poszczególnymi odprowadzeniami występuje linia izoelektryczna (przypomnieć należy, że fala migotania przedsionków z uwagi na swoje niskie napięcie może być automatycznie usuwana przez filtry części defibrylatorów). Zmiany widoczne w II, III i aVF są artefaktami. Pamieajmy, że odprowadzenie II to pomiar potencjały pomiędzy elektrodą umieszczoną na prawym nadgarstku a lewą stopą. Odprowadzenie III to pomiar potencjału pomiędzy elektrodą położoną na lewym nadgarstku a lewą stopą. Natomiast aVF to pomiar potencjału z lewej stopy. Mamy tutaj coś wspólnego? We wszystkich trzech odprowadzeniach wspólnikiem jest “lewa stopa” i to właśnie elektroda tam położona jest przyczyną artefaktów.

Wszystko to pozwala stwierdzić, że zapis przedstawia migotanie przedsionków z częstością 71-160/min bez jakichkolwiek cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Strzelać? Czy nie strzelać? Oto jest pytanie!

W zasadzie to pytania nie ma albowiem sytuacja wydaje się prosta. Wskazaniami do kardiowersji elektrycznej według ERC jest niestabilność hemodynamiczna pacjenta. Jest ona określana jako obecność wstrząsu, omdleń, objawów niedokrwienia mięśnia sercowego lub niewydolności serca. W przedmiotowym przypadku ciśnienie tętnicze oraz stan powłok skórnych zaprzeczają występowaniu wstrząsu. Kierownik zespołu nie wspomina o występowaniu omdleń. Nad polami płuc nie występowały trzeszczenia, brak było cech hipoperfuzji obwodowej toteż trudno powiedzieć aby występowała niewydolność serca. W zapisie EKG brak jest objawów niedokrwienia mięśnia sercowego a wywiad nie wspomina o bólu w klatce piersiowej lecz o pieczeniu, które należało by dalej różnicować. Tym samym pacjent nie prezentował jakichkolwiek wskazań do wykonania kardiowersji elektrycznej.

W przedmiotowym przypadku pomimo braku wskazań kierownik zespołu zdecydował o podjęciu ECV narażając tym samym pacjenta na ryzyko powikłań neurologicznych. Zabieg wykonano w analgosedacji za pomocą midazolamu oraz fentanylu. Pominięto przy tym podaż heparyny niefrakcjonowanej mimo, iż wytyczne ESC zalecają jej podaż przed każdą ECV w AF celem prewencji udaru mózgu. Zalecenie to zgodnie z zasadami EBM posiada siłę IIa przy poziomie wiarygodności danych B.

Co zatem należało zrobić?

Po pierwsze, postępowanie zespołu powinno polegać na dokładnym i szczegółowym zebraniu wywiadu od pacjenta lub świadków zdarzenia. Jeśli zespół podejrzewał ostry zespół wieńcowy zapis EKG powinien być transmitowany do pracowni hemodynamiki, gdzie osoba bardziej kompetentna oceniłaby zapis. Być może wówczas uniknęlibyśmy niepotrzebnego narażania pacjenta na powikłania neurologiczne.

Z uwagi na częstość rytmu należało u pacjenta podjąć doraźną jego kontrolę. W tym celu wytyczne ESC zalecają zastosowanie beta-blokerów. Popularnym lekiem z tej grupy, o dużym marginesie bezpieczeństwa jest metoprolol, który należało zastosować w dawce 5 mg i.v. Pozwoliłoby to zwolnić rytm i dokonać dalszej oceny zapisu EKG.

Tagged with:     , , , ,

About the author /


5
Dodaj komentarz

avatar
2 Comment threads
3 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
5 Comment authors
KubaAdam StępkaSmieszekPawełArkadiusz Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Paweł
Gość
Paweł

Pewną “nowinką” w polskiej literaturze dotyczącej diagnostyki nadkomorowych zaburzeń rytmu, jest “II odprowadzenie Lewisa” (” II Lewis lead “). Nie wgłębiając się w szczegóły, polega na umieszczeniu elektrod KOŃCZYNOWYCH w miejscach 1. rękojeść mostka-czerwony, 2. IV przestrzeń międzyżebrowa prawa-żółty, 3. prawe podżebrze-zielona, 4. prawa noga-czarny. Elektrody kończynowe z odprowadzeń I i II “obserwują” wtedy aktywność przedsionków z bliska. Ponieważ jest to modyfikacja, nie oceniamy samych QRS-ów pod kątem morfologii, ale same załamki P. Aktywność przedsionków w postaci załamków zatokowych P, fali migotania, trzepotania są wtedy bardzo dobrze widoczne w odprowadzeniu I i II. Dodatkowo wstecznie przewiedzione do przedsionków załamki P… Czytaj więcej »

Kuba
Gość
Kuba

Pawle mogę prosić o źródło z chęcią bym poczytał

Arkadiusz
Gość
Arkadiusz

Bardzo poważny artykuł…proponowałbym przeczytać zalecenia z kardiologii z 2016, gdzie kardiowersja ma siłę e EMB I, a ból wieńcowy opisywany jest jako pieczenie, palenie,
W wytycznych kardiologicznych jest schemat postępowania ze świeżym migotaniem przedsionków gdzie pacjent hemodynamicznie stabilny decyduje wyborem leczenia – proszę poczytać wszyscy musimy się dokształcać

Smieszek
Gość
Smieszek

Wykonana przez muminki w karetce – chyba nie