Male paramedic putting on an oxygen mask to an injured woman on a road

KPP: tlenoterapia

“Nie wiesz co zrobić? Podaj tlen!” – stanowisko powszechnego stosowania tlenu w kwalifikowanej pierwszej pomocy pokutuje w umysłach ratowników po dziś dzień. Przyczyną są błędy w procesie nauczania. Zamiast nauczać przeciwwskazań do tlenoterapii powinniśmy uczyć, kiedy tlen jest wskazany.

Niniejszy artykuł dotyczy kwalifikowanej pierwszej pomocy. Mimo to, adresowany jest do przedstawicieli zawodów medycznych. Głównie osób pełniących funkcję instruktorów podczas kursów kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz członków zespołów ratownictwa medycznego przejmujących poszkodowanych od ratowników podczas prowadzonych akcji medycznych. Celem artykułu jest racjonalizacja stanowiska dotyczącego podaży tlenu przez osoby bez wykształcenia medycznego w warunkach kwalifikowanej pierwszej pomocy.

W ostatnim czasie liczne dokumenty dotyczące podaży tlenu w procesie leczenia zliberalizowały podejście dotyczące tlenoterapii1,2. Sprawiło to, że również pogląd dotyczący powszechnej podaży tlenu w opiece przedszpitalnej ulega rewizji a wartości wysycenia krwi tlenem stanowiące wskazanie do wdrożenia tlenoterapii ulegają obniżeniu. Skłania to część instruktorów kwalifikowanej pierwszej pomocy do niesłusznej implementacji zasad dotyczących sposobu udzielania medycznych czynności ratunkowych wśród osób bez wykształcenia medycznego.

Stanowisko ILCOR

W 2015 roku grupa zadaniowa ILCOR dokonała przeglądu aktualnych danych poszukując odpowiedzi na pytanie, czy wśród dorosłych oraz dzieci z objawami duszności, trudnościami w oddychaniu lub hipoksją podanie tlenu w porównaniu z zaniechaniem jego podaży zmienia przeżywalność krótko- i długoterminową z korzystnym wynikiem neurologicznym. W trakcie prac zidentyfikowano łącznie siedem badań dotyczących podaży tlenu. Wśród nich znalazły się wyniki jednej niskiej jakości (stronniczość, pośredniość, niedokładność) retrospektywnej obserwacji z udziałem 232 osób z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która nie wykazała korzyści z dodatkowej podaży tlenu3. Oceniając wpływ tlenoterapii na uczucie duszności (oceniane na podstawie skali analogowej 0-100) zidentyfikowano jedno badanie niskiej jakości (niespójność, pośredniość) z randomizają, w którym oceniano podaż tlenu u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej z dusznością i hipoksemią. Badanie to wykazało korzyści z dodatkowej podaży tlenu4. Jednocześnie pięć badań niskiej jakości (niespójność, pośredniość), w tym jedna metaanaliza oraz cztery badania z randomizacją, oceniające łącznie 134 pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową oraz dusznością bez hipoksemii nie wykazały korzyści z dodatkowej podaży tlenu4–8. W wszystkich cytowanych badaniach nie oceniano prędkości przepływu tlenu.

Stanowisko ERC i AHA

Biorąc pod uwagę powyższe grupa zadaniowa ILCOR nie byłą w stanie sformułować konkretnej rekomendacji dotyczącej podaży tlenu w warunkach pierwszej pomocy. Tym samym, pomimo dość powszechnego stosowania tlenoterapii w różnych stanach medycznych istnieje niewiele dowodów na poparcie podaży tlenu w warunkach pierwszej pomocy. Z tego też powodu Europejska Rada Resuscytacji w aktualnych wytycznych stwierdza cyt. „nie ma bezpośrednich wskazań do podawania tlenu przez osoby udzielające pierwszej pomocy9. Ponadto dostrzega, że „suplementacja tlenu może dawać skutki uboczne lub nawet pogorszyć wyniki leczenia pacjenta, co dowodzi, że tlenoterapia nie jest uniwersalną metodą leczenia”. Jednocześnie American Heart Association dostrzega wskazania do podaży tlenu w warunkach pierwszej pomocy u osób z chorobą dekompresyjną10 (zalecenie IIb, LOE C-LD), dusznością z powodu zaawansowanej choroby nowotworowej4,5,7 (zalecenie IIb, LOE B-R). Przy czym organizacja ta zaleca również podaż tlenu osobom narażonym na działanie tlenu węgla w oczekiwaniu na pomoc medyczną mimo, iż nie znaleziono dowodów na poparcie tego stanowiska (zalecenie IIb, LOE C-EO)11.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Część instruktorów kwalifikowanej pierwszej pomocy nauczając przeciwwskazań do podaży tlenu wymienia przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Podkreślić należy, że zgodnie z przytoczonymi wyżej zaleceniami rutynowa tlenoterapia aktualnie nie jest zalecana. Tym samym nauczać należy wskazań do jej wdrożenia a nie przeciwwskazań do jej zastosowania. Problem skutków ubocznych wdrożonej tlenoterapii u poszkodowanych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wydaje się przez to nieistotny. Prawdopodobnie poszkodowany z dusznością w przebiegu choroby nowotworowej lub poszkodowany ewakuowany z atmosfery tlenku węgla odniosą korzyści z wdrożenia tlenoterapii nawet pomimo współistnienia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Warto w tym miejscu przytoczyć badania Aubier’a i wsp. W tlenoterapii podejmowanej u pacjentów z przewlekłą obturacyjna chorobą płuc powszechnie boimy się wystąpienia powikłań w postaci zmniejszenia objętości oddechowej oraz częstości oddechów do bezdechu włącznie. W badaniu oceniającym skutki tlenoterapii u 20 pacjentów zarówno z przewlekłą obturacyjna chorobą płuc jak i niewydolnością oddechową wykazano tylko nieznaczny wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi (z 8,1 do 9,1 kPa) oraz tylko nieznaczne zmniejszenie wentylacji minutowej (o 14%)12. Ponadto szereg badań dowodzi, że zwiększona śmiertelność chorych z przewlekłą obturacyjna chorobą płuc koreluje z podażą tlenu o wysokim przepływie3,13,14. Pytanie, czy ta sama korelacja występowałaby w przypadku stosowania tlenu o niskim przepływie pozostaje otwarte. Wobec powyższego należy zastanowić się nad możliwością wprowadzenia do zestawu PSP R1 cewnika donosowego (tzw. „wąsy tlenowe”) umożliwiającego podaż tlenu o niższych przepływach niż w przypadku maski twarzowej z rezerwuarem.

Podsumowując

  1. Rutynowa tlenoterapia nie jest zalecana w warunkach kwalifikowanej pierwszej pomocy9,11 i nie należy jej nauczać.
  2. Należy nauczać wskazać do tlenoterapii. Dodatkowa podaż tlenu jest wskazana w przypadku:
    a) Nagłego zatrzymania krążenia15;
    b) Duszności w przebiegu choroby nowotworowej11,
    c) Narażenia na tlenek węgla11;
    d) Urazów czaszkowo-mózgowych16;
  3. Należy dążyć do wprowadzenia zmian w procedurach udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy przez jednostki Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśnicznego w zakresie stosowania tlenu.

Piśmiennictwo

1.   Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola V-P, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiologia polska. 2016;74:1037–1147.

2.   Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w 2017 roku. Kardiologia polska. 2018;76:229–313.

3.   Wijesinghe M, Perrin K, Healy B, Hart K, Clay J, Weatherall M, Beasley R. Pre-hospital oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Internal medicine journal. 2011;41:618–622.

4.   Bruera E, Stoutz N de, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. The Lancet. 1993;342:13–14.

5.   Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP, Abernethy AP. Oxygen for relief of dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. British journal of cancer. 2008;98:294–299.

6.   Philip J, Gold M, Milner A, Di Iulio J, Miller B, Spruyt O. A randomized, double-blind, crossover trial of the effect of oxygen on dyspnea in patients with advanced cancer. Journal of pain and symptom management. 2006;32:541–550.

7.   Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American journal of respiratory and critical care medicine. 1996;153:1515–1518.

8.   Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1998:583–616.

9.   Zideman DA, Buck EDJ de, Singletary EM, Cassan P, Chalkias AF, Evans TR, Hafner CM, Handley AJ, Meyran D, Schunder-Tatzber S, Vandekerckhove PG. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First aid. Resuscitation. 2015;95:278–287.

10. Longphre JM, Denoble PJ, Moon RE, Vann RD, Freiberger JJ. First aid normobaric oxygen for the treatment of recreational diving injuries. Undersea & hyperbaric medicine : journal of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. 2007;34:43–49.

11. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, Pellegrino JL, Smith WWR, Swain JM, Lojero-Wheatley LF, Zideman DA. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation. 2015;132:S574-89.

12. Aubier M, Murciano D, Fournier M, Milic-Emili J, Pariente R, Derenne JP. Central respiratory drive in acute respiratory failure of patients with chronic obstructive pulmonary disease. The American review of respiratory disease. 1980;122:191–199.

13. Denniston AKO, O’Brien C, Stableforth D. The use of oxygen in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective audit of pre-hospital and hospital emergency management. Clinical medicine (London, England). 2002;2:449–451.

14. Durrington HJ, Flubacher M, Ramsay CF, Howard LSGE, Harrison BDW. Initial oxygen management in patients with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2005;98:499–504.

15. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K, Deakin CD. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–147.

16. Campbell JE; Alson RL, eds. International trauma life support for emergency care providers. Eighth edition: Boston, Mass.: Pearson, 2016.

24
Dodaj komentarz

avatar
19 Comment threads
5 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
5 Comment authors
Inny LukaszAdam StępkaDominikRMLukaszMichał Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
trackback

casino games online

slots online

trackback

online casino games for real money

play for real online casino games

trackback

buy viagra online cheap

cheapest generic viagra

trackback

real money casino online

parx casino online

trackback

vardenafil canada

vardenafil cost

trackback

vardenafil online pharmacy

vardenafil cost

trackback

vardenafil generic

vardenafil dosage

trackback

Cialis in usa

Real cialis online

trackback

acetaminophen walmart

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

generic sildenafil

generic sildenafil

trackback

cialis where to buy

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

viagra sale england

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

buy ciprofloxacin

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

ventolin canada

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

generic 5mg cialis best price

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

doctor7online.com

KPP: tlenoterapia – Kardiologia ratunkowa

trackback

Trackback

Interesting post

DominikRM
Gość
DominikRM

Masz chłopie ewidentnie problem ze strażakami (nieudana rekrutacja?)…
Czemu nie ma słowa o podaży tlenu w wypadkach komunikacyjnych? Jakie jest Twoje stanowisko w tej kwestii.?

Michał
Gość
Michał

Czegoś tu nie rozumiem. Jest ustawa o prawach pacjenta w której jeden z art. mówi że pacjenci (tu mój domysł że poszkodowany którym udzielamy KPP lub PP) ma prawo do świadczeń zgodnie z aktualną wiedzą medyczna. Dla czego prokuratura nie ściga strażaków i innych ratowników współpracujących z PRM którzy rozdają tlen na prawo i lewo? Nie mam wykształcenia medycznego. Wypowiadam się jako kpp