Adenozyna w niestabilnym NCT?

W kwietniu 2016 roku do katalogu świadczeń zdrowotnych, których może samodzielnie udzielać ratownik medyczny dopisano zabiegi z zakresu elektroterapii: kardiowersję elektryczną oraz czasową przezskórną stymulację elektryczną serca. Niemalże wraz z umożliwieniem ratownikom medycznym wykonania tych zabiegów w przestrzeni internetowej pojawiły się informacje dotyczące adenozyny, które podkreślały możliwość podaży tego leku podczas przygotowania kardiowersji elektrycznej niestabilnego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS. Częste promowanie tego leku na łamach ratowniczych stron doprowadziła błędnego przeświadczenia, że adenozyna jest bezpiecznym lekiem pozbawionym działań ubocznych. Nic bardziej mylnego! Nie ma bezpiecznych leków…

Co mówi Europejska Rada Resuscytacji?

Idąc za Wytycznymi Resuscytacji 2015 cyt. “uzasadnione jest podanie niestabilnym pacjentom adenozyny w czasie, gdy przygotowuje się kardiowersję, jakkolwiek nie należy opóźniać jej wykonania, jeśli adenozyna nie przyniesie pożądanego efektu”. Jeśli powyższy fragment potraktujemy jako twarde zalecenie należy dostrzec, że w odniesieniu do chorych niestabilnych hemodynamicznie wytyczne wspominają o podaży omawianego tu leku jedynie w w czasie, gdy przygotowywana jest kardiowersja elektryczna. Tym samym podaż adenozyny nie może być traktowana przez personel zespołów ratownictwa medycznego jako alternatywa dla wyładowania zsynchronizowanego z załamkiem R.

Jak wygląda praktyka?

W dniu wczorajszym na łamach jednego z popularnych ratowniczych fanpejdży pojawił się opis przypadku, w którym przybyły zespół ratownictwa medycznego rozpoznał częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS (ang. narrow complex tachycardia, NCT) o deklarowanej przez autora częstości rytmu rzędu 195/min. Z uwagi na hipotensję (NiBP 80/70) oraz skrajną częstość rytmu występowały wskazania do podjęcia kardiowersji elektrycznej W opisie postępowania czytamy jednak cyt. “Pomimo parametrów pacjenta wskazujących na niestabilność hemodynamiczną, przez wzgląd na zachowaną pełną świadomość zdecydowano się mimo wszystko rozpocząć postępowanie od podania Adenozyny i jednocześnie przygotowywać się do ewentualnej kardiowersji (przyklejono elektrody typu Combo)“.

Rys. 1) Deklarowanego rytmu 195/min nie mogę dopatrzeć się w zapisach EKG. Bezpośrednio przed kardiowersją zespoły QRS oddzielały dwie “duże kratki” papieru milimetrowego, co pozwala oszacować częstość rytmu jedynie na 150/min. Przy tej częstości wykonano kardiowersję elektryczną.

W odniesieniu do przytoczonego cytatu należy podkreślić, że zachowana świadomość nie jest powodem do opóźnienia wykonania kardiowersji elektrycznej. Należy dokonać analgosedacji oraz bezzwłocznie przeprowadzić wspomniany zabieg. Autor podkreśla przy tym, że podaż adenozyny odbywała się w czasie przygotowywania ECV. Tym czasem zgodnie z treścią opisu przypadku lek podano w trzech dawkach kolejno 6 mg a następnie dwukrotnie po 12 mg dożylnie. Pytanie zatem, czy podaż wszystkich trzech dawek, wobec braku skuteczności pierwszej nie była odroczeniem wykonania wyładowania elektrycznego zsynchronizowanego z załamkiem R?

Adenozyna nie jest wcale taka bezpieczna!

Zamiłowanie personelu zespołów ratownictwa medycznego do podaży adenozyny w przypadku niestabilnego pacjenta wynika z pozornego bezpieczeństwa stosowania tego leku. Należy podkreślić, że przypadki ektopii komorowej oraz nieutrwalonego monomorficznego częstoskurczu komorowego po podaży adenozyny nie należą do rzadkości (źródło). Obserwowano również przypadki nieutrwalonego polimorficznego częstoskurczu komorowego, które występowały bez względu na wartość odstępu QT (źródło, źródło, źródło). Niektóre z tych przypadków wymagały kardiowersji elektrycznej (źródło). Wśród piśmiennictwa nietrudno również odnaleźć przypadki migotania komór, które wystąpiło po podaży adenozyny (źródło, źródło, źródło). Niektóre z nich dotyczyły pacjentów z zespołem preekscytacji (źródło, źródło). Co ciekawe jeden z opisanych przypadków trzepotania komór wystąpił u pacjenta pozostającego pod wpływem alkoholu (źródło). Podaż adenozyny może indukować wystąpienie częstoskurczów przedsionkowych oraz trzepotania przedsionków (źródło). W części przypadków może prowadzić to do wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca oraz niestabilności hemodynamicznej (źródło, źródło).

Rys. 2) Wystąpienie migotania komór po podaży adenozyny w przypadku SVT (źródło: http://www.clinicaladvisor.com)

Adenozyna skraca potencjał czynnościowy kardiomiocytów przedsionka oraz zmniejsza okres jego refrakcji. Może to doprowadzać do rozwoju migotania i trzepotania przedsionków. Dodatkowo podaży wspomnianego leku towarzyszy wzrost amin katecholowych oraz zwiększenie napięcia układu współczulnego. Efektem tego może być przejściowa tachykardia oraz ektopia komorowa. Powikłania mogą wystąpić szczególnie często u osób w wieku podeszłym z uwagi zwiększoną wrażliwość receptora A1 i zaburzenia transportu substancji tu omawianej. Ponadto występują one częściej w przypadku jednoczesnego stosowania karbamazepiny oraz teofiliny i kofeiny, które konkurują z adenozyną o dostęp do receptora A1.

Zatem co robić?

Kardiowersja elektryczna jest bezpieczniejsza niż podaż jakiegokolwiek leku. Wynika to głównie z różnicy w czasie działania impulsu elektrycznego oraz podanego dożylnie leku. Owszem, jej wykonanie wymaga analgosedacji a ta może doprowadzić do depresji oddechowej. Niemniej jednak należy dostrzec, że zespoły ratownictwa medycznego posiadają narzędzia pozwalające na zabezpieczenie drożności dróg oddechowych oraz efektywną wentylację pacjenta. Posiadają również antidota mogące odwrócić działanie podanych celem analgosedacji środków farmakologicznych. Zdecydowanie łatwiej odwrócić skutki działania tych leków niż leczyć zatrzymanie krążenia w wyniku groźnych zaburzeń rytmu serca będących powikłaniem wstrzyknięcia adenozyny.

Adenozyny nie należy skreślać z katalogu środków stosowanych u niestabilnych pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Jednak lek ten należy zarezerwować wyłącznie, gdy szybkie wykonanie kardiowersji elektrycznej jest niemożliwe (np. przedłużające się skompletowanie sprzętu). Z pewnością adenozyny nie należy pojmować jako alternatywy dla elektroterapii.

Podsumowując, jako że nie ma bezpiecznych leków, adenozyna nie jest w pełni bezpieczną metodą postępowania wobec niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z zaburzeniami rytmu serca!

Tagged with:     , , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

Bądź pierwszy!

avatar
  Subscribe  
Powiadom o