Blok całkowity

Opis przypadku

Podstawowy zespół ratownictwa medycznego zadysponowano do 81-letniego mężczyzny z powodu zasłabnięcia, omdleń oraz akcji serca rzędu 137/min. Po przybyciu na miejsce zastano mężczyznę siedzącego na krześle. Chory podawał, że do dwóch dni jest wyraźnie osłabiony. W dniu dzisiejszym przy próbie poruszania się po domu występują epizody zasłabnięć oraz omdleń poprzedzone zawrotami głowy. Dotychczas podobne zdarzenia nie miały miejsca. Mężczyzna leczył się z powodu nadciśnienia tętniczego. Obecnie przyjmuje: Tritace 5 mg 1×1; Tertensif SR 1,5 mg 1×1; Zahron 10 mg 1×1; Acard 75 mg 1×1 oraz Aspargin 1×1. W chwili badania mężczyzna nie odczuwał dolegliwości ze strony układu krążenia, oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. Żona precyzowała, że w dniu dzisiejszym omdlenie wystąpiło 5 krotnie od godzin porannych. Z tego powodu zmierzyła mężowi ciśnienie tętnicze (elektroniczny pomiar naramienny) uzyskując wartość tętna wynoszącą 137/min.

Przedmiotowo mężczyzna w chwili badania pozostawał w stanie ogólnym średnim. Tętno obwodowe było słabo wyczuwalne, około 28/min, miarowe. Tony serca były głuche, czyste, miarowe. NiBP wynosiło 100/60 mmHg. Pacjent nie prezentował obrzęków kończyn dolnych oraz zmian troficznych podudzi. Skóra pozostawała blada, prawidłowo ucieplona o fizjologicznej wilgotności. Zarejestrowany zapis elektrokardiograficzny załączono poniżej. Nad polami płuc chorego słyszalny był szmer pęcherzykowy, który pozostawał symetryczny. SpO2 wynosiła 94% przy FiO2 0,21. Mężczyzna nie prezentował zwiększonego wysiłku oddechowego oraz sinicy centralnej lub obwodowej. Brzuch pozostawał miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Gałki oczne były ustawione dowolnie. Źrenice pozostawały równe, symetryczne prawidłowo reagując na światło. Chory w chwili badania nie prezentwoał jakichkolwiek objawów ogniskowych.

Rycina 1. Zapis elektrokardiograficzny bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia.

Medyczne czynności ratunkowe

W trakcie akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych u mężczyzny zabezpieczono dwa dostępy dożylne o szerokim świetle. Wdrożono tlenoterapię bierną oraz monitorowanie elektrokardiograficzne. Mężczyznę poinformowano o jego stanie zdrowia i proponowanej metodzie postępowania. Wyjaśniono mu na czym polega zabieg stymulacji elektrycznej serca informując również o jego ewentualnych powikłaniach. Dzięki temu uzyskano świadomą zgodę pacjenta na proponowane leczenie, którą mężczyzna wyraził w obecności zespołu oraz rodziny. Chorego przeniesiono do karetki, gdzie wdrożono analgosedację podając 4 mg midazolamu i.v. w dawkach frakcjonowanych do zaniknięcia odruchu rogówkowego oraz 50 mcg fentanylu i.v. Uzyskano w ten sposób analgosedację do poziomu Ramsey 5. Na powierzchnię klatki piersiowej naniesiono elektrody Quick Combo i rozpoczęto czasową przezskórną stymulację elektryczną serca z częstością 75/min. Przechwycenie elektryczne uzyskano przy 40 mA, natomiast hemodynamiczne przy 55 mA. Wartość energii stymulacji zwiększono o około 10% celem utraty stymulacji podczas transportu.

Rycina 2. Przechwycenie elektryczne czasowej przezskórnej stymulacji elektrycznej serca.

Omówienie

Załączony zapis elektrokardiograficzny prezentuje blok przedsionkowo-komorowy III stopnia. Widoczne jest rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe przy czym częstość załamków P wynosiła 75/min a zespołów QRS 30/min. Zespoły te pozostawały szerokie (160 ms) o morfologi RBBB.

Rycina 3. Szerokość zespołów QRS w powiększeniu.

Rzecz jasna podstawą ratowniczego postępowania są zazwyczaj Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji. Algorytm postępowania w bradykardii zaleca w pierwszej kolejności ocenę występowania objawów niepokojących. Przypomnijmy, są nimi:

  • Wstrząs;
  • Niedokrwienie mięśnia sercowego;
  • Omdlenie;
  • Niewydolność serca.

Wstrząs rzecz jasna definiowany jest jako hipotencja oraz zespół objawów klinicznych (bladość, nadmierna wilgotność skóry, wydłużony CRT). W odniesieniu do niedokrwienia mięśnia sercowego należy zwrócić uwagę, że objawem niepokojącym będzie nie tylko obraz STEMI w zapisie elektrokardiograficznym ale również podmiotowe objawy ostrego zespołu wieńcowego. Nieco kłopotliwą może być niewydolność serca albowiem powstaje pytanie, czy przewlekła niewydolność serca (zwłaszcza niskiej klasy NYHA) będzie stanowiła objaw niepokojący, czy też nie… W opisywanym przypadku zespół zaniepokoiły omdlenia, które występowały podczas prób poruszania się chorego po domu. Mężczyzna opisywał ów zdarzenia następująco: “podnoszę się żeby przejść do łóżka, zaczyna mi się kręcić w głowie, pocę się i odlatuje”. Zgodnie z algorytmem ERC postępowania w bradykardii, w przypadku stwierdzenia obecności objawów niepokojących należy podać 0,5 mg atropiny do łącznej dawki 3 mg, co całkowicie blokuje czynność nerwu błędnego. W prezentowanym przypadku odstąpiono od podaży wspomnianego leku. Powstaje pytanie dlaczego?

Po pierwsze, dla osób heroiczne broniących postępowania według wytycznych ERC zaznaczę, że dokument ten cyt. “Jeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną lub jest mało prawdopodobne, że będzie atropina będzie skuteczna, należy natychmiast wdrożyć stymulację przezskórną”. W prezentowanym przypadku zespół ratownictwa medycznego uznał, że podaż wspomnianego leku nie będzie skuteczna. Wynika to z kilku faktów:

  1. Po pierwsze, badania Brady i wsp. dowodzą, że pełna odpowiedź na podaż atropiny w blokach przedsionkowo-komorowych występuje jedynie w 27,5% przypadków. Natomiast w 49,6% przypadków brak jest jakiejkolwiek odpowiedzi.
  2. Po drugie, należy pamiętać, że atropina prowadzi do zwiększenia częstości akcji serca na drodze zahamowania czynności nerwu błędnego oraz ułatwienia przewodzenia głównie przez węzeł zatokowo-przedsionkowy oraz w mniejszym stopniu również przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Jak wykazano wyżej, w prezentowanym przypadku występowały szerokie zespoły QRS, co wskazuje na dystalne umiejscowienie bloku. Należy przez to rozumieć zaburzenie przewodzenia poniżej węzła przedsionkowo-komorowego. Tym samym podaż wspomnianego leku najprawdopodobniej nie przyniosłaby oczekiwanego skutku.

Z powyższych powodów zespół ratownictwa medycznego zdecydował się zastosować czasową przezskórną stymulację serca jako metodę z wyboru. Należy przy tym wspomnieć, że wytyczne ERC dopuszczają taką możliwość zwłaszcza w przypadku braku objawów niepokojących przy dużym ryzyku asystolii, czego objawem są właśnie szerokie zespoły QRS podczas bloku całkowitego.

Kolejną wątpliwość jaką może budzić postępowanie zespołu w prezentowanym przypadku to sposób zapewnienia analgosedacji. Zwłaszcza zmniejszenie dawki opioidu do 50 mcg. Przyczyną tego był zaawansowany wiek chorego. Wydaje się, że ostra niewydolność oddechowa wymagająca przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych występuje szczególnie często u osób starszych, u których połączono benzodiazepinę z opioidem lub opiatem. W opisywanym przypadku zespół dążył do uniknięcia tego powikłania tym bardziej, że intubacja dotchawicza zarezerwowana jest w zespołach podstawowych wyłącznie do przypadków nagłego zatrzymania krążenia. Warto przy tym nadmienić, że czasowa przezskórna stymulacja elektryczna jest zabiegiem względnie mało bolesnym. Osobom w to wątpiącym polecam poniższy film.

Pomijając fakt subiektywnego odczuwania bólu wydaje się, że bolesność zabiegu jest mniejsza u osób bez rozbudowanej masy mięśniowej klatki piersiowej. U chorych budowy atletycznej ból wiąże się ze skurczem większych grup mięśniowych podczas oddziaływania impulsów elektrycznych. Proszę porównać reakcję na zabieg stymulacji przezskórnej pacjenta budowy pyknicznej z powyższego filmu z pacjentem budowy atletycznej z filmu załączonego poniżej.

W omawianym przypadku zastosowane dawki leków sedatywnych i analgetycznych zapewniły sedację na poziomie Ramsey 5. Pacjent nie odczuwał dolegliwości bólowych w trakcie prowadzonego zabiegu elektroterapii. Jego świadomość pozostała wyłączona przez cały okres transportu, który przebiegał bez jakichkolwiek powikłań.

Warto zwrócić uwagę, że w prezentowanym zapisie bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia występują również cechy hiperkaliemii opisywane we wspomnianych już wytycznych. Są nimi:

  • Szpiczaste załamki T;
  • Szerokie zespoły QRS;
  • Spłaszczone załamki P;
  • Bradykardia.

Rozpoznanie takowe jest tym bardziej prawdopodobne, że pacjent przyjmował jednocześnie preparaty magnezowo-potasowe (Aspargin), preparaty ramiprilu (Tritace) oraz indapamidu (Tertensif SR). Rozpoznanie hiperkaliemii w warunkach przedszpitalnych jest jednak niemożliwe. Obecnie nie posiadam jakichkolwiek informacji na temat poziomu potasu we krwi chorego po przybyciu do SOR.

Chorego przekazano w SOR szpitala z oddziałem kardiologicznym. Poproszony do SOR kardiolog zaakceptował wdrożone medyczne czynności ratunkowe informując, że z powodu objawowego bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia chory będzie kwalifikowany do implantacji w pierwszej kolejności elektrody endokawitarnej a następnie stymulatora serca.

Tagged with:     , ,

About the author /


Dodaj komentarz

Bądź pierwszy!

avatar
  Subscribe  
Powiadom o