Bóle od dwóch dni

Opis przypadku

Zespół ratownictwa medycznego zadysponowano do 56-letniego mężczyzny odczuwającego ból w klatce piersiowej oraz ból brzucha. Po przybyciu na miejsce zespołu mężczyzna poinformował, że dolegliwości odczuwa od dwóch dni. Dolegliwości mają charakter kłucia całej powierzchni klatki piersiowej. Wystąpiły one w spoczynku i umożliwiały normalne funkcjonowanie. Mężczyzna dotychczas nie zgłaszał się do lekarza z powodu odczuwanych dolegliwości. Sam wiązał ich obecność z rozpoznawaną w przeszłością neuralgią międzyżebrową.

Pytany o wcześniejsze choroby mężczyzna przyznał, że w przeszłości rozpoznawano u niego nadciśnienie tętnicze oraz hiperlipidemię. Wkrótce po tym odstawił przepisane wówczas leki, gdyż jak twierdzi czuł się dobrze. Chory pali papierosy wypalając około jedną paczkę dziennie. Nie potrafi przy tym udzielić szczegółowych informacji na temat występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w rodzinie.

W badaniu przedmiotowym zespół ratownictwa medycznego ocenił stan pacjenta jako dobry. Mężczyzna podczas badania pozostawał przytomny, zorientowany auto- i allopsychicznie. Częstość oddechów wynosiła około 24/min. Saturacja kwi na tlenie atmosferycznym wynosiła natomiast 93%. Nad polami płuc słyszalny był symetrycznie szmer pęcherzykowy. Chory w trakcie badania nie prezentował uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych. Sinica nie występowała.

Wyczuwalne na tętnicach obwodowych tętno pozostawało miarowe, o częstości 90/min. Nie stwierdzono szmerów nad sercem przy czym jego tony wydawały się stłumione. W trakcie nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego uzyskano wartości 130/70 mmHg. Żyły szyjne pozostawały niewidoczne. Zespół nie dostrzegł obrzęków kończyn dolnych. W trakcie badania przedmiotowego zarejestrowano 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

Prowadząc skrócone badanie neurologiczne zespół dostrzegł dowolnie ustawione gałki oczne. Źrenice pozostawały symetryczne, równe, prawidłowo reagujące na światło. Siła mięśniowa w kończynach dolnych i górnych była symetryczne. Podobnie czucie. W chwili badania chory nie prezentował objawów patologicznych z kręgu objawu Babińskiego. Mężczyzna nie wykazywał jakichkolwiek objawów ogniskowych, oponowych oraz korzeniowych.

Brzuch pozostawał wysklepiony w poziomie powłok klatki piersiowej. Był miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Osłuchując jamę brzuszną słyszalna była prawidłowa perystaltyka. Zespól nie stwierdził również objawu Goldflama oraz krwawień z okolicy urogenitalnej.

Postępowanie zespołu i dalsze badania

W związku z odczuwanymi dolegliwościami mężczyzna został przetransportowany do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego. Przebieg transportu przebiegał bez powikłań. W trakcie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u mężczyzny wykonano tomografię komputerową klaki piersiowej.

Omówienie przypadku

Mianem ostrych zespołów aortalnych (OZA) przyjęto nazywać ostre stany dotyczące aorty o podobnym przebiegu klinicznym. Wśród nich wymienić można: ostre rozwarstwienie aorty, krwiak śródścienny, penetrujące owrzodzenie aorty, pęknięcie tętniaka aorty. Przyznać należy, że różnicowanie powyższych stanów w warunkach przedszpitalnych jest niemożliwe, toteż właściwym rozpoznaniem postawionym na podstawie badania klinicznego powinno być OZA. Rozwarstwienie aorty występujące w opisywanym przypadku definiuje się jako rozwarstwienie warstwy środkowej wywołane krwawieniem śródściennym, skutkujące separacją warstw ściany aorty i wytworzeniem jej światła rzekomego oraz prawdziwego.

Najczęstszym objawem rozwarstwienia aorty jest ból w klatce piersiowej, który występuje w 70-80% przypadków. Zwykle ma on charakter nagły, bardzo silny, promieniujący do pleców. Chorzy opisują go jako ból ostry, rozrywający, rozdzierający. Wraz z rozwarstwianiem ściany aorty ból może się przemieszczać, co występuje u około 15-20% chorych. Dolegliwości są niekiedy na tyle silne, że mogą prowadzić do wystąpienia omdleń (5-15% przypadków). W opisywanym przypadku dolegliwości bólowe nie należały do charakterystycznych, gdyż umożliwiały choremu funkcjonowanie przez dwa dni.

W około 10-15% przypadków rozwarstwieniu aorty towarzyszą objawy ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Dotyczy to zwłaszcza rozwarstwienia aorty wstępującej, zwłaszcza opuszki aorty. Wynika to z faktu, że wspomniana opuszka aorty jest miejscem, z którego odchodzą obie tętnice wieńcowe. Tym samym tym samym rozwarstwienie ściany tętnicy głównej może zamykać ujście naczyń wieńcowych prowadząc do objawów ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego.

RCA (ang. right coronary artery), prawa tętnica wieńcowa; LM (ang. left main), pień lewej tętnicy wieńcowej. (źródło: Kardiologia po Dyplomie)

Szacuje się, że około 10% przypadków rozwarstwienia aorty towarzyszą objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Wydaje się, że występujące wówczas zmiany elektrokardiograficzne powinny polegać na obniżeniu odcinka ST w wielu odprowadzeniach wraz ze współistniejącym uniesieniem ST w aVR i V1, co odpowiada zamknięciu pnia lewej tętnicy wieńcowej, lub uniesieniu odcinka ST w II, III, aVF, co odpowiada zamknięciu prawej tętnicy wieńcowej. W omawianym przypadku zapis EKG prezentuje rytm zatokowy, miarowy o częstości 65/min. Oś serca pośrednia. Odstęp PQ wynosi 240 ms. Zespoły QRS pozostają wąskie (do 120 ms). QTc wynosi 291 ms (metodą Bazetta). Uwagę może zwrócić dyskretne (ok. 0,5 mm) obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF oaz V5-V6.

Wracając jednak do objawów rozwarstwienia aorty należy zwrócić uwagę, że w około 30% przypadków występuje – zwykle jednostronny – deficyt tętna obwodowego. Jest to wiązane z objęciem rozwarstwieniem pnia ramienno-głowowego lub tętnicy podobojczykowej lewej. Jak wiadomo pień ramienno-głowowy dzieli się na tętnicę podobojczykową prawą oraz tętnicę szyjną wspólną prawą. Toteż objęcie rozwarstwieniem tej struktury może w konsekwencji prowadzić nawet do objawów neurologicznych (5-10% przypadków). Zdaje sobie sprawę, że mogę zostać posądzony przez praktyków o herezję, jednak porównawczy pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach w przypadkach, w których istnieje cień podejrzenia OZA może przynajmniej ukierunkować nasz tok myślenia.

Trudno jest mówić o postępowaniu zespołu ratownictwa medycznego przy podejrzeniu OZA. Najkrócej można by je opisać słowami “ładuj i jedź” w kierunku najbliższego oddziału kardiochirurgicznego. Jednak podejrzenie omawianego tu schorzenia jest trudne w codziennej praktyce toteż większość podobnych pacjentów ląduje na najbliższym SOR. Ponieważ współistnienie nadciśnienia tętniczego podczas OZA może nasilać rozwarstwienie aorty należy z nim walczyć. Pomocne mogą być również beta-blokery (metoprolol), które podczas tachykardii zwalniając akcję serca również mogą ograniczać dokonujące się uszkodzenie ściany aorty. Co ważne, powyższy przypadek dowodzi, że nawet pozornie błahy powód wezwania może okazać się stanem zagrożenia życia. Warto zatem szczegółowo i skrupulatnie badać pacjentów.

Podziękowania dla Piotra Kordka za przesłanie opisu przypadku.

 

Tagged with:     , ,

About the author /


1
Dodaj komentarz

avatar
1 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Lucas Felcher Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Lucas Felcher
Gość

W badaniu fizykalnym nie tylko bada się ciśnienie tętnicze ale też deficyty tętna… https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11909573
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978532/
Z leków oprócz metoprololu morfina jest dobrą opcją. Zalecają obniżenie SBP do 120 mmhg w ciągu 20 minut. Pozdrawiam.