Dokumentacja medyczna

Udzielając świadczeń zdrowotnych w ramach zespołu ratownictwa medycznego codziennie wytwarzamy dokumentację medyczną. Być może dla części z nas stanowi ona jedynie stos makulatury. Jednak niewłaściwe obchodzenie się z dokumentacją medyczną może przysporzyć niemałych problemów.

Czym jest dokumentacja medyczna

Na samym wstępie wypada zastanowić się, czy dokumentację wytwarzaną przez zespoły ratownictwa medycznego można określić mianem dokumentacji medycznej. Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2008, nr 52, poz. 417 ze zm. późn.) – dalej zwaną “UoPP” – dokumentacja medyczna musi zawierać:

  1. Oznaczenie pacjenta umożliwiające na ustalenie jego tożsamości;
  2. Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
  3. Opis stanu pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  4. Datę sporządzenia.

Jeśli spojrzymy na Kartę Medycznych Czynności Ratunokwych (KMCR) z łatwością odnajdziemy w niej wszystkie przytoczone powyżej cztery punkty. Nic zatem dziwnego, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015, poz. 2069) – zwane dalej “R.MZ.Dok.Med.” – szczegółowo prezentuje zakres KMCR.


Kto jest upoważniony do wglądu do dokumentacji?

Zgodnie z art. 26 UoPP prawo wglądu do dokumentacji medycznej ma przede wszystkim pacjent. To samo prawo przysługuje przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. rodzicowi). Pacjent posiadający zdolność do czynności prawnych może również upoważnić do wglądu w dokumentację medyczną wybraną osobę. Upoważnienie takowe zgodnie z par. 8 ust. 1 pkt. 2) R.MZ.Dok.Med. powinno mieć formę pisemną i zostać włączone do dokumentacji medycznej.

I tutaj pojawia się pierwszy problem… Nie trudno wyobrazić sobie sytuację, w której zespół ratownictwa medycznego wezwano do zamieszkującego na 8 piętrze 40-letniego mężczyzny przewlekle nadużywającego alkoholu. Zespół ratownictwa medycznego po udzieleniu mężczyźnie medycznych czynności ratunkowych nie widzi wskazań do hospitalizacji pozostawiając mężczyznę w domu z zleceniem zgłoszenia się do lekarza rodzinnego. Aby zaoszczędzić sobie ponownej wycieczki po schodach zespół prosi żonę mężczyzny o zejście do karetki celem odebrania dokumentacji medycznej.

Formalnie, jeśli po wydrukowaniu dokumentacji w karetce przekazujesz ją rodzinie pacjenta bez pisemnego upoważnienia, naruszasz zapisy UoPP

Rzecz jasna w przeważającej większości podobnych sytuacji zespół ratownictwa medycznego wychodzi bez jakiegokolwiek szwanku. Załóżmy jednak, że znajdujący się w konflikcie małżonkowie rozwodzą się. Żona chcąc udowodnić przed sądem, że powodem rozpadu pożycia małżeńskiego jest nadużywanie przez męża alkoholu przedstawia KMCR. W tej sytuacji mężczyzna rości pretensje wobec zespołu za udostępnienie dokumentacji medycznej bez upoważnienia. I będzie miał rację albowiem trudno szukać zespołu, który wydając kopię KMCR rodzinie chorego dysponowałby pisemnym upoważnieniem pacjenta.

Dokumentację medyczną – poza przedstawicielem ustawowym – można wydać wyłącznie osobie upoważnionej przez pacjenta. Upoważnienie powinno mieć formę pisemną i zostać włączone do dokumentacji medycznej.

Art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; par. 8 ust. 1 pkt. 2) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Dokumentację mogą otrzymać również instytucje

Art. 26 ust. 3 UoPP szczegółowo precyzuje jakim instytucjom można udostępnić dokumentację medyczną pacjenta. Wśród nich możemy odnaleźć:

  1. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych ale tylko, gdy dokumentacja takowa jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  2. Organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządów zawodowych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim ale tylko w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te organy ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
  3. Dokonującym kontroli na zlecenie Ministra Zdrowia wojewodom, konsultantom krajowym, jednostkom organizacyjnym podległym Ministrowi Zdrowia;
  4. Organom tworzącym podmioty lecznicze nie będące przedsiębiorcami;
  5. Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią działań ustawowych;
  6. Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem;
  7. Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  8. Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  9. Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  10. Zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
  11. Komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
  12. Osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów;
  13. Wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania;
  14. Członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

Czy dokumentację medyczną można przekazać policji?

Przykład: zespół ratownictwa medycznego zadysponowano do znajdującego się w miejscu publicznym mężczyzny pod widocznym wpływem alkoholu. Po ocenie stanu zespół nie rozpoznał nagłego zagrożenia zdrowotnego a tym samym potrzeby hospitalizacji. W związku z powyższym na miejsce zdarzenia wezwano patrol policji.

Rzecz jasna w przedmiotowej sytuacji wezwanie patrolu policji jest w pełni uzasadnione. Zważywszy na brak potrzeby hospitalizacji pozostawienie będącego pod wpływem alkoholu mężczyzny w miejscu publicznym może stwarzać potencjalne zagrożenie. Wszak nikt nie da gwarancji, że mężczyzna próbując dotrzeć do miejsca zamieszkania nie zatoczy się wpadając pod samochód itp. Tym samym spełnione zostają przesłanki art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. 1982, nr 35, poz. 230 ze zm. późn.) pozwalające doprowadzić mężczyznę do wytrzeźwienia. Zgodnie z art. 40 ust. 2 cytowanej ustawy doprowadzenie do wytrzeźwienia może nastąpić nie tylko na terenie Izby Wytrzeźwień ale również na terenie jednostki Policji. Stąd też zespół ratownictwa medycznego poprawnie wezwał patrol policji zalecając doprowadzenie do wytrzeźwienia. Pytanie jakie się pojawia, to czy podstawowy zespół ratownictwa medycznego może zalecić doprowadzenie do wytrzeźwienia. Z punktu widzenia prawa nie ma ku temu przeciwwskazań pod warunkiem, że zespół nie dokonuje kwalifikacji do osadzenia w pomieszczeniu dla osób zatrzymanych. To stanowi już orzeczenie o stanie zdrowia, do którego na podstawie art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 1996, nr 28, poz. 152 ze zm. późn.) jest czynnością przypisaną wyłącznie lekarzowi i lekarzowi dentyście.

Wracając jednak do problemu przekazania dokumentacji pojawia się pytanie, czy w przedmiotowej sytuacji ZRM może przekazać patrolowi policji KMCR? Należy przy tym zwrócić uwagę, że w zamkniętym katalogu instytucji, jaki można wydać dokumentację medyczną na podstawie art. 26 ust. 3 UoPP próżno szukać Policji. Co prawda ustęp 3 pkt. 2) cytowanego artykułu wspomina o cyt. “organach władzy publicznej”. Jednak należy pamiętać, ze na gruncie art. 77 ust. 1 Konstytucji “władzę publiczną” należy rozumieć jako władzę ustawodawczą, wykonawczą i sądowniczą. Z pewnością utożsamianie Policji z władzą sądowniczą byłoby daleko idącym nieporozumieniem.

Dokumentację można wydać wyłącznie prokuratorowi lub sądowi. Podmiot leczniczy zobowiązuje do tego nie tylko UoPP ale również art. 15 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz.U. 1997, nr 88, poz. 553 ze zm. późn.). Sąd lub prokurator może co prawda upoważnić funkcjonariusza policji do odebrania dokumentacji medycznej. Funkcjonariusz takowy wykonuje wówczas swoje działania na podstawie art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 roku o Policji (Dz.U. 1990, nr 30, poz. 179 ze zm. późn.). Jednak w tej sytuacji dokumentacja wydawana jest de lege prokuratorowi lub sądowi a nie Policji, która sprowadzana jest tu niejako do roli kuriera (przepraszam za porównanie). Tym samym w opisanej wyżej sytuacji wręczenie funkcjonariuszom Policji KMCR stanowiłoby naruszenie przepisów dotyczących praw pacjenta.


Zgon pacjenta a dokumentacja medyczna

Przykład: zespół ratownictwa medycznego wezwano do utraty przytomności u 70-letniej kobiety. Po przybyciu na miejsce zdarzenia zespół rozpoznał stężenie pośmiertne, plamy opadowe oraz wychłodzenie pośmiertne. W związku z pewnymi cechami śmierci odstąpiono od medycznych czynności ratunkowych rozpoznając zgon. Pytanie, czy ZRM w przedmiotowej sytuacji może pozostawić KMCR na miejscu zdarzenia?

Na wstępie warto przypomnieć, że wraz ze śmiercią człowiek traci zdolność do jakichkolwiek czynności prawnych. Tym samym dla przykładu ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych nie ma zastosowania wobec denata. Trzeba jednak wiedzieć, że ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2008, nr 52, poz. 417 ze zm. późn.) szczegółowo precyzuje postępowanie z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta. Art. 26 ust. 2 cytowanej ustawy stanowi jasno:

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.

art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2008, nr 52, poz. 417 ze zm. późn.)

Konia z rzędem temu zespołowi, który odstępując od medycznych czynności ratunkowych u denata dysponuje pisemnym upoważnieniem rodziny do wglądu w dokumentację medyczną! Stąd też, na gruncie obowiązujących przepisów w przedstawionej wyżej sytuacji niemożliwe jest pozostawienie rodzinie KMCR.

W przypadku zgonu ustają zdolności do czynności prawnych. Nie wolno jednak zapominać, ze istnieją dokumenty precyzyjnie opisujące postępowanie z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta.

Mając na względzie powyższe, powstaje pytanie o prawidłowe postępowanie zespołu ratownictwa medycznego. Po pierwsze, cześć dysponentów wprowadza Karty Informacyjne. Można je pozostawić rodzinie pacjenta pod warunkiem, że nie zawierają one opisu stanu pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych a jedynie rozpoznanie. Tylko wówczas karta takowa nie nosi znamion dokumentacji medycznej (patrz pierwszy akapit postu). Nie wszyscy dysponenci jednak stosują to rozwiązanie. Część ZRM nie posiada jakichkolwiek formularzy wspomnianych Kart Informacyjnych. Jest to możliwe albowiem Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015, poz. 2069) nie obliguje dysponenta do prowadzenia takowej dokumentacji. Jednak wspomniane rozporządzenie nie zabrania również wytwarzania Kart Informacyjnych przez ZRM. Zgodnie z maksymą “co nie jest zakazane, jest dozwolone” nie ma żadnych przeciwwskazań do tego aby ZRM dysponował formularzami Kart Informacyjnych i wystawiał je w opisanym wyżej przypadku. Problem jedynie w świadomości dysponenta…

About the author /


1
Dodaj komentarz

avatar
1 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Rafał Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Rafał
Gość
Rafał

Czy zdanie: może być transportowany [wstaw dowolne] tez jest orzeczeniem czy mozna cos takiego wpisac?