Dokumentacja medyczna

Kilka dni temu na łamach facebookowej grupy “Ratownictwo Medyczne – łączy nas wspólna pasja” jeden z użytkowników zapytał w jaki sposób może poznać nazwiska osób, które udzielały mu pomocy medycznej. W jednym z wątków dyskusji toczącej się pod postem odnalazłem błędne przeświadczenia moich kolegów co do sposobu udostępniania dokumentacji medycznej. Ponieważ problem ten jest nader częsty, sądzę że wymaga on głębszego pochylenia.

Czym jest dokumentacja medyczna?

Okazuje się, że w obecnym, aktualnym prawodawstwie napotykamy na pewien problem albowiem obecnie obowiązująca ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2013, poz. 217, ze zm.) nie zawiera definicji legalnej “dokumentacji medycznej”. Zawiera ją jednak uchylona obecnie ustawa z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. 2007, Nr 14, poz. 89, ze zm.) która w art. 18d ust. 1 pkt 5) stanowiła cyt.:

Ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o dokumentacji medycznej, należy przez to rozumieć dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Wydawałoby się, że w codziennej pracy zespołów ratownictwa medycznego spotykamy się wyłącznie z dokumentacją wytworzoną w formie papierowej poprzez wypełnienie Karty Medycznych Czynności Ratunkowych (KMCzR) oraz Karty Zlecenia Wyjazdu (KZW). Nic bardziej mylnego! Wielu dysponentów już obecnie wykorzystuje rozmaite rozwiązania informatyczne wspierające pracę zespołów ratownictwa medycznego. Dane zgromadzone na nośnikach multimedialnych również stanowią dokumentację medyczną a przez to muszą być odpowiednio chronione. Więcej! Dokumentacją medyczną może być każdy przedmiot albowiem zgodnie z Wyrokiem Sądu Najwyższego – Izba Karna z dnia 20 kwietnia 2005 roku III KK 206/2004:

Definicja dokumentu przedstawiona w art. 115 § 14 k.k. ma szerokie znaczenie, wyrażające się stwierdzeniem, że dokumentem jest każdy przedmiot, z którym jest związane określone prawo, albo który ze względu na zawartą w nim treść, stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności o potencjalnym znaczeniu prawnym. Status dokumentu zależy więc niejednokrotnie od indywidualnej oceny i dlatego też o tym, czy określony przedmiot stanowi dokument, decyduje jego faktyczna i subiektywna ocena w konkretnej sprawie.

Zatem przykładowo  dokumentem medycznym może być nie tylko KMCzR i KZW ale również nośnik elektroniczny (np. płyta z badaniami obrazowymi pacjenta) a nawet, zwłaszcza w sprawach sportnych, np. ampułka po zużytym leku.

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Po pierwsze dokumentację medyczną można udostępnić samemu pacjentowi lub upoważnionej przez niego osobie. Ponadto dysponent na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009, nr 52, poz. 417) może udostępnić dokumentację medyczną:

  1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
  3. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
  4. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  5. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  6. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  7. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  8. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
  9. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
  10.  lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania;
  12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1;
  13. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia

Czy dokumentację medyczną można udostępnić policji?

Poza sytuacjami, w których policja jest organem zlecającym wykonanie badania (np. badanie trzeźwości), nie jest uprawniona do uzyskania dokumentacji medycznej. Artykuł 26 ustawy o prawach pacjenta stanowi zamknięty katalog instytucji. Tak samo jak trudno tam znaleźć pana Zenka – sąsiada osoby wobec której podejmujemy medyczne czynności ratunkowe – tak samo nie znajdziemy tam Straży Gminnej/Miejskiej, Służby Więziennej, Policji czy Centralnego Biura Antykorupcyjnego.

Policja może jedynie na podstawie art. 15 ust. 1 pkt. 6 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji zwrócić się o udzielenie informacji. Obejmuje ona dane potrzebne do zabezpieczenia dowodów, czyli na przykład nazwę szpitala, do którego przewieziono pacjenta, czy posiada obrażenia i jaka jest ich kategoria (co ciekawe straż pożarna nie posiada takich uprawnień). Nie oznacza to jednak wydania kopii dokumentacji medycznej! Na podstawie art. 15 par. 2 Kodeksu Karnego może o nią wystąpić prokurator lub sąd. W tej sytuacji dokumentacja medyczna może zostać odebrana od dysponenta przez posiadającego odpowiednie upoważnienie policjanta.

No przecież nikt się nie dowie, a współpracować trzeba…

Okazuje się, że udostępnienie dokumentacji medycznej osobom trzecim to nie żadna błahostka. To na dysponencie oraz jego pracownikach tworzących dokumentację medyczną spoczywa obowiązek jej zabezpieczenia przed dostępem osób nieupoważnionych. Zgodnie z art. 51 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych:

1. Kto administrując zbiorem danych lub będąc obowiązany do ochrony danych osobowych udostępnia je lub umożliwia dostęp do nich osobom nieupoważnionym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
2. Jeżeli sprawca działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

Jak zatem uniknąć błędu?

  1. Kartę Medycznych Czynności Ratunkowych przekazuj pacjentowi. Dalej pacjent może z tym dokumentem zrobić co mu się żywnie podoba, łącznie z ostentacyjnym jej podarciem.
  2. Jeśli chory nie jest w stanie przyjąć dokumentacji medycznej (np. upojony, pod wpływem środków psychotropowych), pozostaw kopię w dokumentacji medycznej i dokonaj odpowiedniej adnotacji np. “chory z uwagi na stan po spożyciu alkoholu nie jest w stanie przyjąć kopii dokumentacji medycznej“.
  3. Wszelkim organom takim jak policja, straż miejska itp. przekazuj odrębną kartę informacyjną. Jeśli Twój dysponent nie wprowadził karty informacyjnej, zwróć się do niego z pytaniem (najlepiej na piśmie) jaki dokument masz przekazywać policji wraz z poszkodowanym.

Tagged with:     , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o