E-learningowe błędy

Kilka dni temu portal ratuj.edu.pl zaproponował użytkownikom Facebooka skorzystanie z kursu elearningowego poświęconego ostrym zespołom wieńcowym [źródło]. Można nawet zdobyć punkty! Kurs ma przygotować ratownika medycznego do oceny zapisu elektrokardiograficznego i postępowania z chorym, u którego rozpoznano OZW. Idea szczytna! Problem tylko w tym, że kurs okraszony jest niemała ilością błędów merytorycznych…

Kurs elearningowy rozpoczyna się od pre-testu, który polega na interpretacji przedłożonych zapisów elektrokardiograficznych. Pierwszy z nich prezentuje miarowy rytm zatokowy o średniej częstości 62/min. Oś serca jest pośrednia a uwagę zwraca istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V4 (0,1-0,2 mV) oraz odprowadzeniach I i aVL (0,1 mV) [źródło]. W związku z powyższym zapis prezentuje jednocześnie obraz STEMI ściany przedniej oraz bocznej, co zgodnie z obowiązującymi zasadami określamy mianem zawału rozległego przedniego [1,2] (nie “ściany przedniej” ani “ściany rozległej przedniej”). Wśród możliwych odpowiedzi odnaleźć możemy natomiast “a) zawał ściany przedniej“, “b) zawał ściany bocznej“, “c) zawał ściany dolnej”, “d) blok lewej odnogi pęczka Hisa“, “e) żadne z powyższych“. Test zawiera wyłącznie pytania jednokrotnego wyboru, toteż zaznaczanie jednocześnie odpowiedzi “a” oraz “b” jest niemożliwe. Nie zawiera on również opcji “zawał rozległy przedni”. Tym samym w pytaniu nie ma prawidłowej odpowiedzi.

Ciekawy  błąd merytoryczny odnajdujemy w rozdziale poświęconym patogenezie ostrych zespołów wieńcowych. Zgodnie z materiałami przedłożonymi przez autorów cyt. “[…] przyczyną pęknięcia blaszki miażdżycowej jest zakrzepica i zatorowość dystalna, które prowadzą do spadku perfuzji, niedokrwienia i martwicy miokardium“. Obawiam się, że ta ciekawa teoria nie znajduje potwierdzenia w patofizjologii. To nie zakrzepica i zatorowość dystalna są przyczyną niestabilnej blaszki miażdzycowej! U podstaw destabilizacji blaszki miażdżycowej leży szereg czynników zewnętrznych jak siły ścinające, naprężenie, rytm oraz szereg czynników wewnętrznych takich jak chociażby rozwój procesu zapalnego, obecnośc metaloproteinaz, apoptoza komórek piankowatych itp [6]. Współistnienie tych czynników doprowadza do destabilizacji twardej, włóknistej pokrywy blaszki miażdżycowej. Następnie jej pęknięcia i dopiero wówczas dochodzi do wystąpienia zakrzepicy na skutek odsłonięcia czynników uruchamiających wewnątrznaczyniowy tor krzepnięcia.

W tym samym rozdziale autorzy przedstawiają błędny podział ostrych zespołów wieńcowych. Zgodnie z kursem cyt. “Ostre Zespołów Wieńcowe możemy podzielić na: 1) z uniesieniem odcinka ST (STEMI); 2) bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), tutaj wliczamy również niestabilną dusznicę bolesną (UA)“. No cóż, wynika z tego jasno, że wyróżniamy ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST, które określamy skrótem NSTEMI. Nic bardziej mylnego! NSTEMI to przecież z angielskiego non-ST elevation myocardial infarct, czyli zawał serca bez uniesienia odcinka ST i w żadnym przypadku niestabilna dusznica bolesna nie jest jego częścią [7,8]! Wyjaśnijmy zatem… Zgodnie z obecną nomenklaturą OZW dzielimy na:

  1. STEMI
  2. NSTE-ACS (non-ST elevation acute coronary syndrome)
    a) NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction)
    b) UA (unstable angina)

Kolejną ciekawą kwestią jest wniosek jaki wysnuwają autorzy na temat komputerowej oceny elektrokardiogramu. Na podstawie jednego badania pochodzącego z lat dziewięćdziesiątych twierdzą oni, że automatyczna ocena zapisu może być przydatna w ocenie standardowego elektrokardiogramu. Jestem przekonany, że wszyscy z codziennej praktyki znamy niską jakość komputerowej oceny zapisu EKG dokonywanej przez posiadane w karetkach defibrylatory/kardiomonitory. Odnosząc się jednak do twardych dowodów naukowych warto zwrócić uwagę, że zgodnie z Willems i wsp. jakość analizy jest zróżnicowana w zależności od stosowanego oprogramowania [9]. Sprawia to, że wyciąganie ogólnych wniosków na temat jakości analizy, bez poznania oprogramowania jej dokonującej, jest niemożliwe. Ponadto nowsze badania Gaulin i Thatai wykazały, że błędy automatycznej analizy elektrokardiogramu w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego sięgają 40,7% [10]. Oznacza to, że programy komputerowe błędnie interpretują niemal co drugi zapis elektrokardiograficzny. Innymi słowy: nie zważaj na to, co napisze Ci defibrylator! Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości wykonaj teletransmisję! Niech zapis oceni ktoś znacznie bardziej doświadczony niż Ty i defibrylator razem wzięci.

Zagłębiając się dalej w internetowy kurs należy doprecyzować kolejną rzecz. Na stronach kursu czytamy “W przypadku podejrzenia zawału ściany tylnej bądź prawej komory, możliwe jest uzyskanie zapisu EKG z odprowadzeń niestandardowych“. Pomijam fakt, że sformułowanie “niestandardowe odprowadzenia” jest rzadko spotykane w piśmiennictwie polskim. Znacznie częściej mówimy “odprowadzenia zmodyfikowane”. Ważne jest jednak to, że rejestracja odprowadzeń z prawej strony klatki piersiowej w przypadku zawału ściany dolnej nie jest wyłącznie “możliwością”, co podkreśla opcjonalność takowej modyfikacji badania EKG a raczej “koniecznością”. Wydaje się, że gdyby twórcy tekstu sięgnęli po Zasady dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych tych niedomówień nie byłoby albowiem dokument wyraża się jednoznacznie cyt. “Obecność uniesienia ST w II, III, aVF nakazuje wykonać rejestrację EKG w odprowadzeniach prawokomorowych[…]”.

Fragment “Zaleceń dotyczących stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych” SENiT PTK rozwiewa wątpliwości dotyczące opcjonalności rejestracji odprowadzeń prawokomorowych.

Idźmy dalej… W rozdziale poświęconym analizie i interpretacji EKG czytamy cyt. “Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V4 świadczy o zawale ściany przedniej lub zawale przednio przegrodowym i w większości przypadków dotyczy uszkodzenia lewej tętnicy wieńcowej, dodatkowe uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V5 i V6 oraz I i AVL oznacza wystąpienie rozległego zawału przedniobocznego“. Po pierwsze, ponad wszelkie wątpliwości należy zaznaczyć, że zawał ściany przedniej rozpoznajemy na podstawie odprowadzeń przedsercowych V2-V6 [7]. Co do “zawału przednio-przegrodowego” sprawa jest nieco bardziej skomplikowana. Anglojęzyczne rekomendacje wspominają co prawda o takowej lokalizacji, czynią to jednak w części szczegółowej nie podając przy tym kryteriów rozpoznania “zawału przednio-przegrodowego” [11]. Sprawia to, że część ekspertów w ogóle nie zaleca stosowania takowego rozpoznania elektrokardiograficznego [12]. Nawiasem wtrąciwszy ta sama sytuacja dotyczy “zawału koniszukowego”, którego dawne kryteria rozpoznania początkowo uznano za mało precyzyjne [13-15] aby w późniejszym czasie wyprzeć całkowicie to rozpoznanie [16]. Wracając jednak do tematu zauważę, że obecne mianownictwo nie zna pojęcia “rozległego zawału przedniobocznego”, o którym wspominają autorzy. Zna natomiast “zwał rozległy przedni”, którego kryteria rozpoznania obejmują współistnienie uniesienia odcinka ST nad ścianą boczną (I, aVL) oraz przednią (V2-V6).

Powszechnym problemem jest rozpoznanie zawału ściany bocznej. Autorzy podzielają częsty wśród ratowników pogląd, że za ta lokalizację odpowiadają odprowadzenia V5-V6 cyt. “Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V5 i V6 świadczy o zawale ściany bocznej uniesienia w tych odprowadzeniach często połączone są z uniesieniami w odprowadzeniu I i AVL co świadczy o uszkodzeniu gałęzi okalającej lub diagonalnej lewej tętnicy wieńcowej”. Cóż… Nie zawsze to co leży “na prawym boku” wydrukowanego paska EKG jest zawałem ściany bocznej! Podstawą jego rozpoznania są odprowadzenia I i aVL. Niekiedy, dodatkowo może współistnieć uniesienie w V6 ale izolowane uniesienie w tym odprowadzeniu, bez zmian w I i aVL, nie uzasadnia rozpoznania STEMI ściany bocznej. Dla niedowiarków poniżej przedstawiam zdjęcie z Zaleceń […].

Podstawą rozpoznania zawału ściany bocznej są odprowadzenia I i aVL!!

Podsumowując powyższe rozważania dotyczące STEMI ściany przedniej i bocznej pozwolę sobie w telegraficznych skrócie zebrać wszystko jeszcze raz:

  • Uniesienie ST w V1-V6? Zawał ściany przedniej!
  • Uniesienie ST w V4-V6? Zawał ściany przedniej!
  • Uniesienie ST w V1-V3? Zawał ściany przedniej!
  • Uniesienie ST w I, aVL i V1-V6? Zawał rozległy przedni!
  • Uniesienie ST w I i aVL? Zawał ściany bocznej!
  • Uniesienie ST w V5 i V6? Zawał ściany przedniej!
  • Uniesienie ST w I, aVL i V6? Zawał ściany bocznej!

Jak powszechnie wiadomo (mam taką przynajmniej nadzieję) świeży obraz bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) wobec objawów klinicznych OZW traktujemy jak STEMI. Wypadałoby zatem aby autorzy kursu podali kryteria rozpoznania LBBB. Czynią to niemniej jednak bardzo pobieżnie wspominając jedynie o zazębionym załamku R, szerokim zespole QRS oraz przeciwstawnych zmianach odcinka ST. No cóż… Nie zawsze LBBB przebiega z zazębionym załamkiem R! Spójrzmy na zapis poniżej…

Rytm zatokowy, miarowy o częstości 100/min, lewogram. Zespoły QRS 180 ms z plateau na szczycie I. Skośne do dołu obniżenie odcinka ST przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS w orprowadzeniach I, aVL. Blok lewej odnogi pęczka Hisa.

W zapisie nie ma nigdzie “zazębionych” załamków R. W zamian widoczne jest wypłaszczenie tego załamka w odprowadzeniu I. Uniesienia ST widoczne od V1 do V2 nie powinny nas martwić, gdyż są to zaburzenia repolaryzacji wynikające z nierównomiernego rozchodzenia się potencjału czynnościowego w mięśniu sercowym na skutek zablokowania przewodzenia przez lewą odnogę pęczka Hisa. Podobnych przykładów można by mnożyć. Niestety! Kryteria rozpoznania LBBB, przynajmniej te zgodne ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie są łatwe. Uwagę zwraca fakt, że muszą one występować wszystkie jednocześnie o czym bardzo często zapominamy.

Kryteria rozpoznania LBBB nie są łatwe. Z drugiej jednak strony jeśli autorzy zaprzątają głowę kursantom lokalizacją okluzji tętnicy wieńcowej, czy nie można wdrożyć powyższych kryteriów?

Spór o pół milimetra!

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne a za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przyjmują jednoznaczne kryteria odcięcia istotności uniesienia odcinka ST. Według nich STEMI rozpoznajemy, gdy odcinek ST ulega uniesieniu o minimum 1 mm w każdym odprowadzeniu oprócz V2-V3. W odprowadzeniach tych aby mówić o STEMI odcinek ST musi ulec uniesieniu o:

  • minimum 2,5 mm w przypadku mężczyzn przed 40 rokiem życia;
  • minimum 2,0 mm w przypadku mężczyzn po 40 roku życia;
  • minimum 1,5 mm w przypadku kobiet bez względu na wiek.

Autorzy przedstawili kryteria rozpoznania STEMI za Europejską Radą Resuscytacji, która zrezygnowała z 0,5 mm różnicy w elektrokardiogramie uśredniając odprowadzenia V2-V3 do 2 mm. Cóż… Ratownictwo medyczne nie rozpoczyna się na pierwszej i nie kończy na ostatniej stronie Wytycznych ERC 2015. Tak samo jak zepsuty alternator samochodowy oddaje się w ręce elektryka a nie blacharza, tak i kwestie kryteriów elektrokardiograficznych wypadałoby powierzyć Europejskiemu Towarzystwu Kardiologicznemu. Argument podnoszony przez portal ratuj.edu.pl, zgodnie z którym ratownik skuteczniej rozpoznaje STEMI na podstawie kryteriów ERC uważam za nieuzasadniony. Tym bardziej, że w kwestii NSTEMI autorzy nakazują już ocenę obniżenia odcinka ST z dokładnością do 0,5 mm. Czyżby pewien brak konsekwencji?

Wydaje się, że sporu o 0,5 mm nie byłoby, gdyby osoby tworzące materiał do kursu zachowały zasady dobrej praktyki podając zarówno jedne, jak i drugie kryteria. Rzecz jasna z zastrzeżeniem, że sposób polecany przez ERC, mimo niezgodności z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym, jest łatwiejszy w codziennym zastosowaniu.

Farmakoterapia

Podstawą leczenia przyczynowego OZW jest leczenie przeciwkrzepliwe. Zaproponowany przez autorów schemat MONA jest wobec powyższego anachronizmem albowiem nie obejmuje sobą heparyny oraz inhibitorów receptora P2Y12. Ponadto należy zwrócić uwagę, że na podstawie badania GISSI-3 oraz ISIS-4 nie wykazano aby azotany wpływały na śmiertelność chorych z STEMI. Dlatego też, nitrogliceryna wspominana przez schemat MONA nie jest obecnie rutynowo zalecana w jakimkolwiek zawale serca z uniesieniem odcinka ST.

Azotany są natomiast cennymi lekami kontrolującymi dolegliwości dławicowe w NSTE-ACS. Autorzy kursu elearningowego nie wspominają o wszystkich przeciwwskazaniach do stosowania tych leków. Są nimi:

  • zawał prawej komory
  • hipotensja
  • przyjęcie inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (nie tylko sildenafilu ale także tadalafilu i wardenafilu) w ciągu ostatnich 48 godzin
  • zaburzenia rytmu serca i przewodzenia
  • zwężenie drogi odpływu lewej komory

Proponowany w materiałach sposób podaży heparyny niefrakcjonowanej również budzi pewne wątpliwości. Autorzy podają cyt. ” Dawka heparyny zgodnie z zaleceniami producenta to 80 j.m/kg lub 5000 j.m“. Tym czasem zgodnie z ESC dawka tego leku wynosi 80 j.m./kg m.c. maksymalnie 5 000 j.m. Czytelnik może pomyśleć, to czysta gra słów niemniej jednak znacząca! Zgodnie z wytycznymi ESC pacjent o masie 90 kg powinien otrzymać nie 7 200 j.m. jak zalecają autorzy kursu a 5 000 j.m. Różnica jak widać jest tym bardziej, że HNF może nieść za sobą zgubne skutki.

Kwestie dydaktyczne

Materiał przedstawiony na stronach internetowych kursu elearningowego budzi również wątpliwości dydaktyczne. Wszyscy dydaktycy podkreślają wagę zasady przystępności w procesie kształcenia [3,4,5]. Zgodnie z tą zasadą, zwaną również zasadą przystępności wiedzy, w procesie kształcenia należy przechodzić od tego co łatwiejsze, do tego co trudne i skomplikowane. Bez zwątpienia elektrokardiografia jest dziedziną trudną toteż nauczanie interpretacji zapisów EKG należałoby rozpoczynać od najprostszych, jasnych kryteriów. Tym czasem w prezentowanym materiale odnajdujemy prawdziwe, aczkolwiek nie potrzebne ratownikowi medycznemu w codziennej praktyce informacje dotyczące chociażby przyporządkowania tętnic wieńcowych do lokalizacji STEMI w standardowym elektrokardiogramie, czy wpływ miejsca okluzji tętnicy wieńcowej na zmiany elektrokardiograficzne. Pytanie po co autorzy to czynią?

Przeglądając rozdział poświęcony uniwersalnej definicji zawału serca odnoszę wrażenie, że autorzy są wyznawcami teorii materializmu dydaktycznego. Zakłada nauczanie jak największej ilości treści dydaktycznych. Pogwałcana bywa przy tym zasada doboru treści zgodnie z którą materiał należy dobierać w ten sposób, aby uczeń uzyskał możliwość operowania środowiskiem. Odnosząc to do materiałów omawianego tu kursu elarningowego autorzy przedstawiając uniwersalną definicję zawału serca szczegółowo przedstawiają pięć typów zawału. Pytanie tylko, fakt że uczestnik szkolenia będzie rozróżniał wszystkie typy, wiedział że zawał typu 5 związany jest z pomostowaniem aortalno-wińcowym a zawał typu 4 z przezskórną interwencją wieńcową lub restenozą w stencie, zmieni cokolwiek w jego codziennej praktyce? Obawiam się, że nie… Dokładnie ta sama sytuacja dotyczy nauczania ratownika medycznego podziału niestabilnej dławicy piersiowej na dławicę “de novo” lub “crescendo“. Ratownik medyczny – z uwagi na brak dostępu do zaplecza laboratoryjnego – nie ma możliwości rozpoznania dławicy piersiowej, toteż nie wyobrażam sobie aby różnicował jej typy.

W kwestii dyskusji…

Na łamach Facebooka portal ratuj.edu.pl odnosząc się do moich uwag w temacie błędów merytorycznych proponowanego kursu zarzuca mi manipulowanie treściami. Komentarz portalu ratuj.edu.pl załączam poniżej.

W poczynionym tutaj poście Czytelnik znajdzie cytaty zaczerpnięte z kursu. Chcąc podeprzeć się dowodami załączyłem również zdjęcia z dokumentów rekomendowanych przez PTK. W bibliografii znaleźć można natomiast linki odsyłające do niektórych publikacji. W żadnym wypadku takowego postępowania nie nazwałbym manipulowaniem treściami. Opinię na temat wartości merytorycznej oraz dydaktycznej kursu e-learningowego pozostawiam do wyłącznej oceny Czytelnikowi.

 

  1. Grupa Robocza SENiT PTK, Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych, Kardiologia Polska 2010, 68(IV):335-390.
  2. Dabrowska B., Lokalizacja zawału serca w świetle aktualnych wytycznych,  Medycyna Praktyczna 2010
  3. Okoń W., Wprowadzenie do dydaktyki ogólne, Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa 2003
  4. Kupisiewicz Cz. Dydaktyka. Podręcznik akademicki, Impuls, Warszawa 2012
  5. Półturzycki J., Dydaktyka dla nauczycieli, Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2014
  6. Bręsewicz A., Patofizjologia miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca, CMKP w Warszawie, Warszawa 2011
  7. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku
  8. Nikus K., Pahlm O., Wagner G. i wsp. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology, Journal of Electrocardiology 2010, 43(2):91-103
  9. Willems J.L., Abreu-Lima C., Arnaud P. i wsp. The Diagnostic Performance of Computer Programs for the Interpretation of Electrocardiograms, N Engl J Med 1991; 325:1767-1773
  10. Gulin M.W., Thatai D., Common errors in computer electrocardiogram interpretation, Int J Cardiol 2006, 106(2):232-237.
  11. Wagner G.S., Macfarlane P., Wellens H. i wsp. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part VI. Acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 1003–1011
  12. Wellens H.J.J., Gorgels A.P.M., Doevendans P.A. The ECG in acute myocardial infarction and unstable angina: diagnosis and risk stratification. Boston, MA, Kluver Academic Publishers, 2004
  13. Rothfeld B., Fleg J.L., Gottlieb S.H. Insensivity of the electrocardiogram in apical myocardial infarction. Am J Cardiol, 1984; 53: 715–717
  14. Gianuzzi P., Imparato A., Temporelli P.L. i wsp.: Inaccuracy of various proposed electrocardiographic criteria in the diagnosis of apical myocardial infarction – a critical review. Eur. Heart J., 1989; 10: 880–886
  15. Rimmerman C.M., Jain A.K. Interactive electrocardiography. CD-ROM with workbook. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
  16. Mason J.W., Hanckock E.W., Gettes L.S. i wsp. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part II. Electrocardiography diagnostic statement list: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol., 2007; 49: 1128–1135

Tagged with:     , , ,

About the author /


2
Dodaj komentarz

avatar
1 Comment threads
1 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
2 Comment authors
Administratorfrydas.kontakty Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
frydas.kontakty
Użytkownik
frydas.kontakty

Dziękuję bardzo……..