KPP bez znaku jakości Q

Wielokrotnie mówiłem, że jakość KPP pozostawia wiele do życzenia. Dziś przedstawiam ku temu jasny dowód, którego dostarczyli sami strażacy-ratownicy filmując prowadzone akcje.

Na początku października, podczas 7 Ogólnopolskiego Kongresu Ratowników Medycznych, miałem przyjemność przedstawić wystąpienie dotyczące jakości udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy. Po wykładzie, podczas tak zwanych rozmów kuluarowych, uczestnicy kongresu opowiadali o swoich doświadczeniach przy przejmowaniu poszkodowanych od jednostek udzielających pomocy przed przybyciem zespołów ratownictwa medycznego. Utwierdziło mnie to przekonaniu, że problem jakości kwalifikowanej pierwszej pomocy jest szerszy niż lokalne lokalne braki w szkoleniach.

Dziś chcę powrócić do tematu omawiając kilka przypadków akcji ratowniczych, w których jednostki ochrony przeciwpożarowej udzieliły kwalifikowanej pierwszej pomocy. W tym celu posłużę się dostępnymi w serwisie youtube filmami z akcji ratowniczych, które zamieszczono na kanale 998TVpl. Aby moje słowa nie zostały odebrane wyłącznie jako krytyka, czy hejt opiszę również w jaki sposób powinno wyglądać prawidłowe postępowanie.

Pragnę również podkreślić jedną rzecz. Celem artykułu nie jest ganienie kogokolwiek za popełnione błędy. W pełni rozumiem to, że niejednokrotnie chaos akcji ratowniczej uniemożliwia modelowe udzielenie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Z drugiej jednak strony, odpowiednio częste szkolenia prowadzą do wykształcenia wzorców zachowania, które powodują niemalże odruchowe działanie w takich sytuacjach. Zgodnie z zasadą, że najwięcej uczymy się na błędach celem niniejszego postu jest wyciągnięcie wniosków z postępowania oraz unikanie podobnych działań. Innymi słowy edukacja!

2013 – wypadek motocyklisty

27 lipca 2013 roku, około godziny 15:59 do jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej wpłynęła informacja o wypadku komunikacyjnym, do którego doszło przy ul. Piastowskiej w miejscowości Piastów. Jak wynika z informacji zamieszczonych na kanale przez autorów nagrania cyt. “Wypadkowi uległ motocyklista, który wypadał z drogi. Na skutek uderzenia o krawężnik nastąpiło pęknięcie kasku, którego część wbiła się w głowę poszkodowanego”.

źródło: youtube.com, kanał 998TVpl

Nieprawidłowość 1. Zadysponowany zastęp OSP dociera na miejsce zdarzenia w 3:20 minucie prezentowanego filmu. Poszkodowany zastany jest w pozycji leżącej na plecach. Mężczyzna ma założony kask. Na miejscu obecni są również świadkowie zdarzenia. Pierwszy ze strażaków-ratowników po opuszczeniu wozu bojowego zajmuje miejsce na wysokości klatki piersiowej poszkodowanego i nie podejmuje ręcznej stabilizacji głowy.

Rys. 1. Brak rozpoczęcia ręcznej stabilizacji głowy

Wyjaśnienie. Pierwszy strażak-ratownik po podejściu do osoby poszkodowanej powinien zająć miejsce na wysokości klatki piersiowej i rozpocząć ręczną stabilizację głowy. W tym celu należy oburącz chwycić głowę poszkodowanego [1,2]. Następnie stabilizację głowy należy przekazać drugiemu strażakowi-ratownikowi, który powinien zająć miejsce za głową poszkodowanego. Prawidłowy sposób rozpoczęcia stabilizacji głowy przedstawia poniższy film.

Prawidłowe rozpoczęcie stabilizacji głowy i jej przejęcie.

Nieprawidłowość 2. W 3:40 minucie filmu dostrzec można dość osobliwą technikę zdejmowania kasku. Pierwszy strażak-ratownik (znajdujący się przy klatce piersiowej poszkodowanego) próbuje zdjąć kask podczas, gdy drugi strażak-ratownik (znajdujący się za głową poszkodowanego) nadal stabilizuje głowę.

Nieprawidłowa metoda zdejmowania kasku.

Wyjaśnienie. Technika zdejmowania kasku została szczegółowo opisana w wielu podręcznikach z zakresu ratownictwa [1,2]. Podlega ona drobnym modyfikacjom w zależności od typu kasku. W przedstawionym przypadku poszkodowany ma założony kask bez ochrony okolicy żuchwy, co znacznie ułatwia jego prawidłowe zdjęcie. W tym celu pierwszy strażak-ratownik (znajdujący się przy klatce piersiowej) powinien przejąć stabilizację głowy, wsuwając jeśli to konieczne dłonie pod kask. W tym czasie drugi strażak ratownik (zajmujący miejsce za głową poszkodowanego) powinien zsunąć kask z głowy wykonując nim niewielkie ruchy w płaszczyźnie strzałkowej [3]. Prawidłową technikę zdejmowania kasku przedstawia poniższy film.

Prawidłowa technika zdejmowania kasku. Źródło: youtube.com

Nieprawidłowość 3. Kolejna nieprawidłowość nie jest związana sensu stricto z ratownictwem medycznym. Autor nagrania w 3:40 minucie udostępnionego publicznie filmu nie dokonał jego anonimizacji wizerunku poszkodowanego (podobnie w: 4:37, 5:46, 6:14). Twarz poszkodowanego jest w pełni widoczna a tym samym mężczyzna jest w pełni rozpoznawalny.

Wyjaśnienie. Co prawda zgodnie z art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009, nr 52, poz. 417) pacjent ma prawo do intymności i poszanowania jego godności. Trudno jednak w przypadku udzielania kwalifikowanej pierwszej pomocy mówić o pacjencie, gdyż osoba staje się nim dopiero wówczas, gdy udzielane są jej świadczenia zdrowotne a kwalifikowana pierwsza pomoc wykracza poza ich definicję. Tym samym poszkodowany, któremu pomocy udzielają jednostki ochrony przeciwpożarowej nie może korzystać z ochrony przysługującej mu na podstawie cytowanej wyżej ustawy.
Warto jednak zauważyć, że zgodnie z aktualnymi przepisami wizerunek jest daną osobową (źródło) a tym samym podlega ochronie przez Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), znane powszechnie jako sławetne RODO. Tym samym autor nagrania powinien uzyskać zgodę na przetwarzanie danych osobowych od poszkodowanego, co w przypadku prowadzenia akcji ratowniczej jest ogólnie rzecz ujmując trudne.
Również krajowe przepisy, a dokładniej ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 1994, nr 24, poz. 83) zakładają, że rozpowszechnienie wizerunku w jakikolwiek sposób wymaga uzyskania zgody. Nie pomoże w tym miejscu tłumaczenie, że autor rejestruje nie wizerunek a czynności podejmowane przez strażaków-ratowników. Wszak podmiotem tych czynności jest poszkodowany, którego można w materiale łatwo rozpoznać. Ponadto podkreślę, że upublicznianie wizerunku osoby poszkodowanej uważam po prostu za nieetyczne.

Nieprawidłowość 4. W 5:12 minucie filmu dostrzec można przerwanie ręcznej stabilizacji głowy. Zajmuje się opatrywaniem powierzchownych obrażeń głowy całkowicie puszczając głowę przy czym nie jest ona stabilizowana kolanami. Nie jest to epizodyczne zdarzenie, gdyż podobne zaniechanie wspomnianej czynności widzimy również w 6:46 minucie filmu.

Przerwanie ręcznej stabilizacji głowy.

Wyjaśnienie. Autor filmu w dyskusji pod zamieszczonym w serwisie youtube materiałem podaje cyt. “Stabilizacja ręczna, tak jak kołnierz, to przeżytek dla niedouczonych ratowników”. Z wielu powodów trudno zgodzić się z tak wyrażonym zdaniem. Obawiam się, że dowodzi ono wyłącznie braku większej wiedzy merytorycznej w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Co prawda International Trauma Life Support zliberalizowała w ostatnim czasie podejście do unieruchomienia kręgosłupa, jednak stanowisko to dotyczy wyłącznie kołnierzy szyjnych oraz twardych noszy (deski ortopedycznej) [1]. Tym samym zaniechanie założenia kołnierza szyjnego nie zwalnia ratownika od stosowania ręcznej stabilizacji głowy. Po drugie, nie wolno zapominać, że omawiany materiał filmowy został zarejestrowany w 2013 roku, czyli przed liberalizacją stanowiska dotyczącego stosowania unieruchomienia kręgosłupa. W czasie udzielania pomocy poszkodowanemu strażacy-ratownicy nie mogli tym samym wiedzieć, że w przyszłości zmieni się podejście do obowiązujących wówczas standardów.
Warto w tym miejscu podkreślić, że liczne badania wykazały iż sam kołnierz szyjny nie jest wystarczająco skuteczną metodą stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa [4,5,6,7]. Z tego też powodu, pomimo jego zastosowania należy kontynuować ręczną stabilizację głowy. Można ją przerwać dopiero wówczas, gdy poszkodowany znajdzie się na desce ortopedycznej a jego głowa zostanie unieruchomiona w odpowiednim systemie immobilizacji.

Nieprawidłowość 5. Kolejna nieprawidłowość dotyczy telnoterapii. Proszę zwrócić uwagę, że wdrożenie tlenoterapii biernej następuje dopiero w 6:27 minucie nagrania. Stanowi to opóźnienie podaży tlenu względem aktualnych procedur kwalifikowanej pierwszej pomocy. Strażacy ponadto stosują sprzęt niebędący na wyposażeniu zestawu PSP R1 w postaci pulsoksymetru. Osoba nagrywająca podaje przy tym cyt. “95 mam tlenu tętno 130“.

Wyjaśnienie. Zgodnie z procedurą nr 2 do “Zasad Organizacji Ratownictwa Medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym” tlenoterapię należy wdrożyć po ocenie oddechu. Stosowany przez strażaków-ratowników pulosksymetr nie wchodzi w skład zestawu PSP R1. Co prawda załącznik nr 4 do wspomnianych wyżej “Zasad […]” zawiera “Minimalny standard wyposażenia podmiotów KSRG w zestawy ratownictwa medycznego” jednak niewolno zapominać, że określony tam standard zestawu PSP R1 stanowi katalog zamknięty. Tym samym może być on modyfikowany wyłącznie w kwestii liczby sztuk konkretnego sprzętu (np. zamiast kompletu 6 rurek ustno-gardłowych, komplet 12 rurek ustno-gardłowych). Nie może być natomiast rozszerzany o nowe elementy wyposażenia. W przeciwnym razie jednostki równie dobrze mogłyby zakupić pasy do stabilizacji miednicy, kamizelki KED, czy idąc dalej ciśnieniomierze, defibrylatory manualne a nawet aparaty USG lub narzędzia chirurgiczne.
Podczas dyskusji na temat pulsoksymetru w kwalifikowanej pierwszej pomocy bardzo często podkreśla się argument, że jest to proste urządzenie a strażacy-ratownicy potrafią zinterpretować podawane wyniki. Film dowodzi jednak odwrotnej tezy! Wyraźnie słyszalny jest komentarz osoby nagrywającej cyt. “Musimy podać tlen” a po chwili “95 mam tlenu, tętno 130“. No zaraz! W 2013 roku powszechnie przyjętym punktem odcięcia normy wysycenia krwi tlenem było 94% (przy FiO2 = 0,21). Zatem jeśli zaczynamy zabawę z pulsoksymetrem, to skoro poszkodowany miał wartość saturacji wyższą niż dolna granica normy, nie występowały wskazania do podaży tlenu. Wobec posiadania pulsoksymetru dowodzi to wyłącznie braku umiejętności zinterpretowania wyniku.

Nieprawidłowość 6. Proszę zwrócić uwagę, że podczas całego nagrania strażacy-ratownicy nie przeprowadzili szybkiego badania urazowego. Ich uwagę zwróciły powierzchowne urazy, których opatrzeniem zajęli się pomijając dalsze badanie. Zachwiało to całym algorytmem wynikającym z procedury nr 2.

Wyjaśnienie. Strażacy-ratownicy powinni po przybyciu na miejsce zdarzenia wykonać następujące czynności:

  1. Ocena bezpieczeństwa
    Na podstawie prezentowanego nagrania nie można jednoznacznie określić, czy ocena bezpieczeństwa została wykonana.
  2. Rozpoczęcie stabilizacji głowy
    Pierwszy strażak-ratownik powinien zająć miejsce na wysokości klatki piersiowej i rozpocząć stabilizację ręczną głowy. Następnie drugi strażak-ratownik powinien zająć miejsce za głową poszkodowanego i przejąć stabilizację.
  3. Ocena przytomności
    Pierwszy strażak-ratownik (przy klatce piersiowej) powinien lekko potrząsnąć mężczyznę za ramiona i zadać głośne pytanie “Halo! Co się stało?“. Jeśli poszkodowany nie reagowałby na tak zadane pytanie należałoby uznać go za osobę nieprzytomną.
  4. Udrożnienie dróg oddechowych
    Drugi strażak-ratownik (za głową) powinien udrożnić drogi oddechowe poprzez wyciągnięcie żuchwy do pozycji przodozgryzu (nie mylić z rękoczynem Esmarcha).
    Podkreślę w tym miejscu, że obecny u poszkodowanego kask umożliwia urazowe udrożnienie dróg oddechowych bez jego zdejmowania. W przeciwnym razie przed oceną ABC należałoby zająć kask z głowy.
  5. Ocena oddechu
    Pierwszy strażak-ratownik (przy klatce piersiowej) powinien pochylić się nad twarzą poszkodowanego i przez 10 sekund oceniać obecność oddechu metodą “patrzę-słyszę-czuję”.
  6. Rozpoczęcie tlenoterapii
    Zgodnie z procedurą nr 2, po ocenie oddechu należy wdrożyć tlenoterapię bierną lub czynną (w zależności od częstości oddechu). Pierwszy strażak-ratownik (przy klatce piersiowej) powinien zlecić tą czynność drugiemu (przy głowie), który na czas zakładania maski twarzowej z rezerwuarem powinien stabilizować głowę kolanami.
  7. Ocena krążenia
    Pierwszy strażak-ratownik (przy klatce piersiowej) powinien jednocześnie ocenić obecność tętna na tętnicy szyjnej oraz tętnicy promieniowej. Metoda ta daje możliwość szybkiego rozpoznania centralizacji krążenia, która jest jednym z objawów wstrząsu. Należy również ocenić nawrót kapilarny.

Po ocenie ABC strażacy-ratownicy powinni zdjąć właściwą techniką (patrz film wyżej) kask z głowy poszkodowanego. Następnie powinni przeprowadzić szybkie badanie urazowe. Jego schemat prezentuje poniższy materiał filmowy.

Szybkie badanie urazowe

2018 – potrącenie pieszego

Kolejny film prezentuje zdarzenie z 17 czerwca 2018 roku. Do potrącenia mężczyzny doszło około godziny 15:00 przy ul. Ceramicznej. Tym razem zastęp rejestrujący akcję nie jest pierwszą przybyłą na miejsce jednostką. Tym samym nie mamy jakichkolwiek informacji, czy przeprowadzona została ocena ABC oraz szybkie badanie urazowe.

źródło: yutube, kanał 998TVpl

Na samym początku, zanim zacznę mówić o dostrzeżonych nieprawidłowościach zwrócę uwagę na jedną rzecz. Osoba nagrywająca w trakcie dojazdu do miejsca zdarzenia łapie za radiotelefon i łącząc się z PSK mówi cyt. “karetka, karetka, potrzebna karetka“. Nie wyszedł z wozu. Nie wie co z poszkodowanym. OK! Zespół ratownictwa medycznego wezwany! Prawdopodobnie dyżurny przekaże do Skoncentrowanej Dyspozytorni Medycznej informację, że doszło do wypadku komunikacyjnego. Mimo to – jako ratownik medyczny – dostając takowe wezwanie chciałbym wiedzieć mniej więcej do czego jadę. Tym bardziej, że na miejscu zdarzenia są wykwalifikowani (ponoć) ratownicy, który udzielają pomocy. Zatem może zamiast nerwowego krzyczenia przez radiotelefon “karetka, karetka” można by najpierw zbadać poszkodowanego?

Nieprawidłowość. Od momentu dotarcia na miejsce zdarzenia zastępu nagrywającego całe zdarzenie ignorowane są procedury urazowe. Jest to widoczne od 2:46 minuty filmu, gdzie nikt z obecnych strażaków-ratowników nie stabilizuje ręcznie głowy.

Wyjaśnienie. Ponownie przypomnę, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w przypadku podejrzenia urazów kręgosłupa konieczna jest stabilizacja ręczna głowy [1,2]. O ile można dyskutować nad tym, czy kołnierz zakładać, czy też nie to ręczna stabilizacja głowy nie podlega dyskusji.
Po kilku sekundach poszkodowany ma założony kołnierz szyjny. Co z tego, skoro nadal nikt z obecnych strażaków-ratowników nie stabilizuje ręcznie głowy! Jak wspomniałem już powyżej sam kołnierz szyjny nie stanowi wystarczającego unieruchomienia [4,5,6,7].

Podsumowując

Oba materiały dowodzą jasno, że w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Tym samym uważam, że dopóki strażacy-ratownicy będą udzielać kwalifikowanej pierwszej pomocy tak, jak pokazano to filmach, dopóty ratownicy medyczni w strukturach jednostek ochrony przeciwpożarowej nie powinni móc udzielać świadczeń zdrowotnych lecz powinni zająć się edukacją. Koledzy, jest naprawdę dużo do zrobienia!

Pamiętajmy o tym, że wrzucanie materiałów na popularne portale jest bronią obosieczną. Z jednej strony można budować swój prestiż – głównie wśród laików. Z drugiej jednak łatwo można dać dowód swojej niekompetencji. Powiem więcej: nawet narazić się na ewentualne roszczenia albowiem ujawnianie wizerunku poszkodowanego daje dość dużą furtkę do wszelkich roszczeń. Tym samym warto dołożyć wszelkich starań aby w materiałach uniemożliwić rozpoznanie osób poszkodowanych.

Piśmiennictwo

  1. Campbell JE, Czukowska-Milanova L, Gucwa J, Madej T, Stuczyńska G, Żurek I, Fąferek J, Jaskuła J. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Wyd. pol.: Kraków: Medycyna Praktyczna, op. 2015.
  2. PHTLS. Prehospital trauma life support. Eighth edition: Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2016.
  3. Swartz EE, Boden BP, Courson RW, Decoster LC, Horodyski M, Norkus SA, Rehberg RS, Waninger KN. National athletic trainers’ association position statement: acute management of the cervical spine-injured athlete. Journal of athletic training. 2009;44:306–331.
  4. Horodyski M, DiPaola CP, Conrad BP, Rechtine GR. Cervical collars are insufficient for immobilizing an unstable cervical spine injury. The Journal of emergency medicine. 2011;41:513–519.
  5. Dixon M, O’Halloran J, Cummins NM. Biomechanical analysis of spinal immobilisation during prehospital extrication: a proof of concept study. Emergency medicine journal : EMJ. 2014;31:745–749.
  6. Dixon M, O’Halloran J, Hannigan A, Keenan S, Cummins NM. Confirmation of suboptimal protocols in spinal immobilisation? Emergency medicine journal : EMJ. 2015;32:939–945.
  7. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. The Journal of trauma. 2010;69:447–450.

0 0 vote
Article Rating
Subscribe
Powiadom o
guest
111 komentarzy
Newest
Oldest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
kiryashCaulp
kiryashCaulp
28 dni temu

atlkzCaulp

125___*** ПОЛУЧИТЕ ПЕРЕВОД НА КАРТУ:: https://vk.com/doc253667955_519159968 ***___701
125___*** ПОЛУЧИТЕ ПЕРЕВОД НА КАРТУ:: https://vk.com/doc253667955_519159968 ***___701
29 dni temu

Привет

fhvtysxCaulp
fhvtysxCaulp
1 miesiąc temu

rhtcnzCaulp

StephenTus
1 miesiąc temu

Примеры продаж wooden handmade – 1000 в месяц – на Etsy через Pinterest https://youtu.be/qg-3C_7W1kM после ужасающего падения количества посетителей в месяц

buy lasix drugs
1 miesiąc temu

Thoughtfully dickens generic viagra online kennels maintain sale lasix online discount Light of day of leftward off the mark

for sale zithromax
1 miesiąc temu

Jxuqzh zcwlcx buy generic zithromax ]buy online So before you make amends unsatisfactory

plowmanCaulp
plowmanCaulp
1 miesiąc temu

hbvvehfCaulp

trackback
2 miesięcy temu

tadalafil liquid

cialis 5 mg

trackback
2 miesięcy temu

online viagra prescription

generic viagra cost

trackback
2 miesięcy temu

cheap viagra

cheap viagra online

trackback
2 miesięcy temu

generic viagra

cheapest viagra

canadian cialis
2 miesięcy temu

a view others, they can be perilous and tetracycline to. cialis in uk infection that oft-times to be reserved as expeditiously as aged.

trackback
2 miesięcy temu

jackpot party casino

best online casino for money

trackback
2 miesięcy temu

best online casino

free casino games

trackback
2 miesięcy temu

slot machines

online casinos usa

trackback
2 miesięcy temu

casino

online casino real money

trackback
2 miesięcy temu

viagra without doctor

buy generic viagra

trackback
2 miesięcy temu

buy chloroquine phosphate

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

BrianHar
2 miesięcy temu

Homepage check this site out have a peek at this web-site

trackback
2 miesięcy temu

generic cialis

generic for cialis

trackback
2 miesięcy temu

cialis 20

cialis to buy

trackback
3 miesięcy temu

cialis internet

5 mg cialis

trackback
3 miesięcy temu

cialis internet

cialis to buy

trackback
3 miesięcy temu

cialis 5 mg

cialis 5 mg

trackback
3 miesięcy temu

cialis 5 mg

cialis buy

trackback
3 miesięcy temu

viagra for sale

viagra prescription

trackback
3 miesięcy temu

payday advance

personal loans

trackback
3 miesięcy temu

installment loans

cash loans

trackback
3 miesięcy temu

cash loan

online payday loans

trackback
3 miesięcy temu

tadalafil 20mg

cialis generic date

trackback
3 miesięcy temu

real casino online

play online casino real money

trackback
3 miesięcy temu

real money casino games

best real casino online

trackback
3 miesięcy temu

canadian viagra

viagra generic

trackback

betfair casino online

online casino usa

trackback
4 miesięcy temu

slot games

online casinos for usa players

trackback
4 miesięcy temu

levitra generic

vardenafil usa

trackback
4 miesięcy temu

order levitra

buy vardenafil online

Bdfreedodype
4 miesięcy temu
trackback
4 miesięcy temu

generic levitra

vardenafil 20mg

Bdfreedodype
4 miesięcy temu
trackback
4 miesięcy temu

generic cialis online

Viagra or cialis

trackback
5 miesięcy temu

best erectile dysfunction pills

erection pills that work

trackback
5 miesięcy temu

generic sildenafil

buy sildenafil

trackback
5 miesięcy temu

tylenol arthritis at costco

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

generic viagra sales

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

trackback

generic cialis cheapest price

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

cialis without prescription

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

albuterol usa

KPP bez znaku jakości Q – Kardiologia ratunkowa

Bfreedodype
6 miesięcy temu