A young injured woman in a plastic stretcher after a car accident, covered by thermal blanket. Close up.

KPP: pozycja przeciwwstrząsowa

Pozycja przeciwwstrząsowa, czyli jak układać poszkodowanych we wstrząsie. Pochylić wraz z deską? Unieść nogi? A może zostawić w pozycji leżącej?

Wstrząs można definiować różnorako. Podczas, gdy precyzyjna definicja każe określać go mianem zagrażającej życiu niewydolności krążenia przebiegającej z krytycznym zmniejszeniem ukrwienia narządów i następczym hipoksyjno-metabolicznym uszkodzeniem komórek1, bardziej przystępna regułka upraszcza patofizjologię opisując wstrząs mianem „stanu, w którym dochodzi do duszenia się komórki”. Bez względu na to, którą postać definicji przyjmiemy należy zgodzić się, że wstrząs – zwłaszcza nieleczony w porę – prowadzi do wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych cechując się wysoką śmiertelnością2. Z tego też powodu każdy ratownik udzielający kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP) powinien nie tylko rozpoznać wstrząs, ale również bezzwłocznie wdrożyć właściwe postępowanie. Okazuje się jednak, że dostępne ratownikom procedury, stanowiące załącznik nr 1 do Zasad Organizacji Ratownictwa Medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym, są niespójne z aktualnym stanem wiedzy medycznej3.

Tło historyczne

Przez wiele lat pozycję przeciwwstrząsową utożsamiano z pozycją Trendelenburga, w której poszkodowany ułożony jest w pochyleniu tak, aby głowa znajdowała się poniżej poziomu kończyn dolnych. Z założenia pozycja ta miała nasilać bierny przepływ krwi z kończyn dolnych do krążenia centralnego. Warto przy tym wyjaśnić, że sam Fridrich Trendelenburg (1844-1924) opisaną pozycję stosował wyłącznie podczas operacji wytworzenia przetok pęcherzowo-pochwowych nie myślą o leczeniu wstrząsu. Jako pierwszy w tym celu wspomniane ułożenie zastosował Walter Cannon (1871-1945), który stał się żarliwym popularyzatorem pozycji Trendelenburga. Nie przeszkadzał mu w tym brak jakichkolwiek badań dotyczących skuteczności proponowanego postępowania. Co ciekawe, sam Cannon po około dziesięciu latach doszedł do wniosku, że pochylenie poszkodowanego głową w dół nie leczy wstrząsu. Mimo, iż wycofał się z dotychczas zajmowanego stanowiska implementacja pozycji była tak silna, że w świadomości osób udzielających pierwszej pomocy pozostaje do dziś.

Badania

Istnieje szereg badań rozważających skuteczność pozycji przeciwwstrząsowej. Niestety przeważająca większość z nich przedstawia dowody niskiej jakości. I tak Taylor i wsp. opisali 11 pacjentów, z czego 6 znajdowało się we wstrząsie. Zaskakującym okazał się fakt, że u 9 pacjentów doszło do spadku ciśnienia tętniczego krwi po zastosowaniu pozycji przeciwwstrząsowej. Autorzy dostrzegli również ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu oraz odwarstwienia siatkówki w wyniku zastosowania opisywanego tu ułożenia4.

Rys. Bierne uniesienie kończyn dolnych

Po dwunastu latach temat ponownie podjął Sibbald i wsp., którzy przedstawili wyniki obserwacji 78 pacjentów, z których jedynie 15 znajdowało się we wstrząsie. Zaobserwowano u nich brak istotnych zmian wartości MAP oraz obciążenia wstępnego z jednoczesnym spadkiem rzutu serca5. Z kolei Bivins i wsp. w swojej pracy oceniali rozkład radionuklinu podanego 10 ochotnikom w stanie normotensji po zastosowaniu pozycji Trendelenburga. Wykazali przy tym, że wspomniane ułożenie doprowadza do przesunięcia jedynie 1,8% znacznika do krążenia centralnego. Doszli na tej podstawie do wniosku, ze pozycja Trendelenburga nie wspomaga autotransfuzji krwi6. Efektywność pozycji przeciwwstrząsowej rozumianej jako pozycja Trendelendura z pozycją polegającą na biernym uniesieniu kończyn dolnych jako pierwszy porównał Reich i wsp. Ocenili oni 18 pacjentów w stanie znieczulenia ogólnego poddawanych zabiegowi rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W obu przypadkach dostrzeżono spadek częstości pracy serca, spadek frakcji wyrzutowej prawej komory, wzrost średniego ciśnienia tętniczego, wzrost ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej oraz wzrost wskaźnika sercowego7. Z kolei w 1994 roku Sing i wsp. przedstawili badania na grupie 8 pacjentów z hipotensją pooperacyjną, u których zastosowano pozycję Trendelenburga. Wykazali przy tym wzrost średniego ciśnienia tętniczego krwi o 11%, wzrost ciśnienia zaklinowania w tętniczy płucnej o 57% oraz wzrost obwodowego oporu naczyniowego o 24% nie dostrzegając przy tym zmian wartości rzutu serca. Doprowadziło to do wniosku, że wzrost wspomnianych parametrów spowodowany był uciskiem narządów wewnętrznych na przeponę a nie zjawiskiem autotransfuzji8. Niestety powyższe badania obarczone są dużymi wątpliwościami. Z tego też powodu grupa robocza ILCOR nie brała ich pod uwagę podczas tworzenia wytycznych dotyczących pierwszej pomocy. Zwrócono natomiast uwagę na badania Kyrakidesa i wsp., które przeprowadzone zostały na grupie 43 osób w stanie normotensji. Badanie nie dostrzegli istotnych zmian wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca u osób, u których przez 5 minut stosowano bierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 60 stopni9. Wzięto również pod uwagę badania Wong i wsp., które przeprowadzono na 27 osobach w stanie normotensji oraz utratą 550 ml krwi. Wykazano przy tym brak efektów hemodynamicznych po zastosowaniu biernego uniesienia kończyn dolnych o kąt 45 stopni przez 5 minut10. Kolejne badanie przeprowadził Gaffney i wsp. na grupie 10 pacjentów również w stanie normotensji. W tym przypadku 3-minutowe uniesienie kończyn dolnych o kąt 60 stopni spowodowało wzrost pojemności minutowej sera oraz objętości wyrzutowej. Efekt ten jednak zanikał po 7 minutach stosowania opisanej pozycji11. Podobne wyniki uzyskał Karman i wsp. U 125 osób w stanie normotensji ocenili oni wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna nie uzyskując istotnych zmian12. W opozycji do tych wyników stoi Jabot i wsp., którzy u 35 pacjentów we wstrząsie zastosowali bierne uniesienie nóg o kąt 45 stopni przez 2 minuty dostrzegając wzrost średniego ciśnienia tętniczego krwi, wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego krwi oraz wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego13. Potwierdza to skuteczność wdrożonej interwencji w leczeniu wstrząsu.

AutorRokPróbaInterwencjaWynikWłączenie do wytycznych
Taylor i wsp.196711 osób, z czego:
- 6 w stanie wstrząsu
- 5 w normotensji
Brak danychSBP - spadek
DBP - spadek
MAP - spadek
Nie
Sibbald i wsp.197976 osób, z czego:
- 15 w stanie wstrząsu
- 61 w normotensji
Pozycja Trendelenburga (kąt 15-20 stopni). Czas nieznany.MAP - bez zmian
Preload - bez zmian
CO - spadek
Nie
Gaffey i wsp.198210 pacjentów w normotensjiBierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 60 stopni przez 3 minuty i przez 7 minutPo 3 minutach:
- CO wzrost
- SV wzrost
Po 7 minutach:
- CO normalizacja
- SV normalizacja
Tak
Bivins i wsp.198510 osób w normotensjiPozycja Trendelenburga (kąt nieznany). Czas nieznany. Podaż radionuklidu.Przesunięcie 1,8% radionuklidu do krążenia centralnego.Nie
Reich i wsp.198918 osób w stanie znieczulenia ogólnego podczas rewaskularyzacji mięśnia sercowegoPozycja Trendelenburga (20 stopni) oraz bierne uniesienie nóg (60 stopni) przez 3 min.HR - spadek
RVEF - spadek
MAP - wzrost
PCWP - wzrost
CI - wzrost
Nie
Wong i wsp. 198927 pacjentów w normotensji i utratą 550 ml krwiBierne uniesienie końćzyn dolnych o kąt 45 stopni przez 5 minutMAP - brak zmian
HR - brak zmian
CI - brak istotnych zmian
Tak
Sing i wsp.1994NieznanaPozycja Trendelenburga (kąt i czas nieznane)MAP - wzrost
PCWP - wzrost
SVR - wzrost
Nie
Kyrakides i wsp.199443 osoby w normotensjiBierne uniesienie kończyn dolnych o 60 stopni przez 5 minutSBP - brak istotnych zmian
DBP - brak istotnych zmian
HR - brak istotnych zmian
Tak
Boulain i wsp.200215 pacjentów w stanie wstrząsuBierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 45 stopni przez 4 minutyMAP - bez istotnych zmian
HR - bez istotnych zmian
Tak
Jabot i wsp.200935 pacjentów w stanie normotensjiBierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 45 stopni przez 1 minutęHR - brak istotnych zmian
MAP - wzrost
SBP - wzrost
CVP - wzrost
Tak
Karman i wsp.2010125 osób w normotensjiBierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 60 stopni przez 1 minBP - brak istotnych zmian
DBP - brak istotnych zmian
HR - brak istotnych zmian
Tak

Zalecenia dotyczące postępowania w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy

W 2015 roku Grupa Robocza Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego ds. Resuscytacji (ILCOR) dokonała przeglądu danych dotyczących ułożenia poszkodowanego we wstrząsie. Włączone do analizy badania obejmowały zarówno osoby w stanie normotensji jak i wstrząsu niezależnie od jego przyczyny. Wyniki badań niejednokrotnie pozostawały między sobą w sprzeczności i charakteryzowały się niską jakością dowodów. Pozwoliło to wystosować aktualne zalecenia dotyczące stosowania ułożenia we wstrząsie14.

ZalecenieKlasa zaleceniaPoziom wiarygodności danych
Jeśli poszkodowany jest przytomny i oddycha prawidłowo wykazując cechy wstrząsu należy ułożyć go w pozycji leżącej na wznak.IIaC
Bierne uniesienie kończyn dolnych o kąt 30-60 stopni można rozważyć w trakcie oczekiwania na zespół ratownictwa medycznego, jeśli u poszkodowanego nie podejrzewa się urazówIIbC
Należy zaniechać biernego unoszenia kończyn dolnych jeśli czynność ta powoduje bólIIIC

Należy podkreślić, że Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji zalecają w przypadku osób bez obrażeń ciała bierne uniesienie kończyn dolnych celem przejściowej (do 7 minut) poprawy funkcji życiowych15. Podkreślić jednak należy, że konstrukcja wspomnianego dokumentu nie określa klasy zalecenia oraz poziomu wiarygodności danych. Z tego też powodu w niniejszym opracowaniu autor oparł się na wytycznych AHA, które w przejrzysty sposób odpowiadają zasadom medycyny opartej na faktach.

Sugestie dotyczące nauczania

W przypadku poszkodowanych na desce ortopedycznej uniesienie kończyn dolnych wraz z deską skutkuje ułożeniem w pozycji Trendelenburga. Ponieważ pozycja ta może prowadzić do przesunięcia narządów wewnętrznych jamy brzusznej i ucisku na przeponę postępowanie to może być potencjalnie niekorzystne8. Wydaje się to szczególnie istotne w przypadku osób z chorobami układu oddechowego, u których ucisk na przeponę może zmniejszać objętość płuc prowadząc do zwiększenia wysiłku oddechowego. Z tego też powodu, w przypadku konieczności zastosowania pozycji przeciwwstrząsowej rozumianej jako bierne uniesienie kończyn dolnych, należy umieścić pomiędzy deską a nogami poszkodowanego przedmiot zapewniający ich uniesienie o kąt 30-60 stopni. Ogranicza to stosowanie wspomnianej pozycji wyłącznie do poszkodowanych, którzy nie doznali obrażeń ciała.

Rys. Pozycja przeciwwstrząsowa na desce ortopedycznej jest klasyczną pozycją Trendelenburga (źródło: remiza.com)

Osoby z obrażeniami ciała, u których występują objawy wstrząsu (blade, mokre powłoki skórne, objawy centralizacji krążenia, wydłużony efekt kapilarny) należy umieścić na desce ortopedycznej i pozostawić w pozycji leżącej. Przemawia za tym fakt braku jednoznacznych korzyści wynikających z zastosowania klasycznej pozycji Trendelenburga. Należy przy tym podkreślić, że pozycja ta w przypadku osób nieprzytomnych może prowadzić do zagrożenia drożności dróg oddechowych. Zaburzenia przytomności prowadząc do spadku napięcia mięśni, w tym górnego zwieracza przełyku. Może to hipotetycznie zwiększać ryzyko regurgitacji.

Piśmiennictwo

1.   Braun J, Dormann A. Poradnik lekarza praktyka. Badanie, diagnostyka, leczenie, stany nagla̜ce. Wyd. nowe: Wrocław, Warszawa, Kraków: Zakład Narodowy Imienia Ossolińskich – Wydawn, 1999.

2.   Perner A, Haase N, Wetterslev J. Mortality in patients with hypovolemic shock treated with colloids or crystalloids. JAMA. 2014;311:1067.

3.   Komenda Główna PSP. Zasady Organizacji Ratownictwa Medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym, 2013.

4.   Taylor J, Weil MH. Failure of the Trendelenburg position to improve circulation during clinical shock. Surgery, gynecology & obstetrics. 1967;124:1005–1010.

5.   Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, Baskerville J. The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Critical care medicine. 1979;7:218–224.

6.   Bivins HG, Knopp R, dos Santos PAL. Blood volume distribution in the Trendelenburg position. Annals of Emergency Medicine. 1985;14:641–643.

7.   Reich DL, Konstadt SN, Raissi S, Hubbard M, Thys DM. Trendelenburg position and passive leg raising do not significantly improve cardiopulmonary performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Critical care medicine. 1989;17:313–317.

8.   Sing RF, O’Hara D, Sawyer MAJ, Marino PL. Trendelenburg position and oxygen transport in hypovolemic adults. Annals of Emergency Medicine. 1994;23:564–567.

9.   Kyriakides ZS, Koukoulas A, Paraskevaidis IA, Chrysos D, Tsiapras D, Galiotos C, Kremastinos DT. Does passive leg raising increase cardiac performance? A study using Doppler echocardiography. International Journal of Cardiology. 1994;44:288–293.

10. Wong DH, O’Connor D, Tremper KK, Zaccari J, Thompson P, Hill D. Changes in cardiac output after acute blood loss and position change in man. Critical care medicine. 1989;17:979–983.

11. Gaffney FA, Bastian BC, Thal ER, Atkins JM, Blomqvist CG. Passive leg raising does not produce a significant or sustained autotransfusion effect. The Journal of trauma. 1982;22:190–193.

12. Kamran H, Salciccioli L, Kumar P, Pushilin S, Namana V, Trotman S, Lazar J. The relation between blood pressure changes induced by passive leg raising and arterial stiffness. Journal of the American Society of Hypertension : JASH. 2010;4:284–289.

13. Jabot J, Teboul J-L, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive care medicine. 2009;35:85–90.

14. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, Pellegrino JL, Smith WWR, Swain JM, Lojero-Wheatley LF, Zideman DA. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation. 2015;132:S574-89.

References

1.   Braun J, Dormann A. Poradnik lekarza praktyka. Badanie, diagnostyka, leczenie, stany nagla̜ce. Wyd. nowe: Wrocław, Warszawa, Kraków: Zakład Narodowy Imienia Ossolińskich – Wydawn, 1999.

2.   Perner A, Haase N, Wetterslev J. Mortality in patients with hypovolemic shock treated with colloids or crystalloids. JAMA. 2014;311:1067.

3.   Komenda Główna PSP. Zasady Organizacji Ratownictwa Medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym, 2013.

4.   Taylor J, Weil MH. Failure of the Trendelenburg position to improve circulation during clinical shock. Surgery, gynecology & obstetrics. 1967;124:1005–1010.

5.   Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, Baskerville J. The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Critical care medicine. 1979;7:218–224.

6.   Bivins HG, Knopp R, dos Santos PAL. Blood volume distribution in the Trendelenburg position. Annals of Emergency Medicine. 1985;14:641–643.

7.   Reich DL, Konstadt SN, Raissi S, Hubbard M, Thys DM. Trendelenburg position and passive leg raising do not significantly improve cardiopulmonary performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Critical care medicine. 1989;17:313–317.

8.   Sing RF, O’Hara D, Sawyer MAJ, Marino PL. Trendelenburg position and oxygen transport in hypovolemic adults. Annals of Emergency Medicine. 1994;23:564–567.

9.   Kyriakides ZS, Koukoulas A, Paraskevaidis IA, Chrysos D, Tsiapras D, Galiotos C, Kremastinos DT. Does passive leg raising increase cardiac performance? A study using Doppler echocardiography. International Journal of Cardiology. 1994;44:288–293.

10. Wong DH, O’Connor D, Tremper KK, Zaccari J, Thompson P, Hill D. Changes in cardiac output after acute blood loss and position change in man. Critical care medicine. 1989;17:979–983.

11. Gaffney FA, Bastian BC, Thal ER, Atkins JM, Blomqvist CG. Passive leg raising does not produce a significant or sustained autotransfusion effect. The Journal of trauma. 1982;22:190–193.

12. Kamran H, Salciccioli L, Kumar P, Pushilin S, Namana V, Trotman S, Lazar J. The relation between blood pressure changes induced by passive leg raising and arterial stiffness. Journal of the American Society of Hypertension : JASH. 2010;4:284–289.

13. Jabot J, Teboul J-L, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive care medicine. 2009;35:85–90.

14. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, Pellegrino JL, Smith WWR, Swain JM, Lojero-Wheatley LF, Zideman DA. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation. 2015;132:S574-89.

15. Zideman DA, Buck EDJ de, Singletary EM, Cassan P, Chalkias AF, Evans TR, Hafner CM, Handley AJ, Meyran D, Schunder-Tatzber S, Vandekerckhove PG. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First aid. Resuscitation. 2015;95:278–287.

0 0 vote
Article Rating
Subscribe
Powiadom o
guest
75 komentarzy
Newest
Oldest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
RamFlurl
2 miesięcy temu

tablets [url=http://cialis4walmart.com]cialis without a doctors prescription[/url] brachten otc erectile dysfunction medication sucinta

RamFlurl
2 miesięcy temu

tablets [url=http://cialis4walmart.com]over the counter erectile dysfunction pills[/url] nueist over the counter erectile dysfunction pills jouvet

RamFlurl
2 miesięcy temu

tablets [url=http://cialis4walmart.com]cialis without a doctors prescription[/url] kouli where to buy cialis over the counter stood

RamFlurl
2 miesięcy temu

tablets [url=http://cialis4walmart.com]cialis without doctor prescription[/url] sluzaca cialis without doctor prescription dormant

trackback
2 miesięcy temu

online pharmacy viagra

buy viagra

trackback
2 miesięcy temu

viagra without doctor prescription

viagra samples

trackback
2 miesięcy temu

viagra no prescription

viagra without doctor prescription

trackback
2 miesięcy temu

free slots

casino online real money

mmllhoodo
2 miesięcy temu

viagra tablets for sale [url=https://pharmmyjo.com/]viagra patent[/url] buy viagra online at viagra sale online buy viagra

bsoowrisk
2 miesięcy temu

does viagra work [url=https://dinabandhubed.org/]buy viagra online cheap[/url] does viagra work viagra for sale generic viagra

trackback
2 miesięcy temu

casino slot

casino games win real money

sbgbFaurA
2 miesięcy temu

cash advance loan [url=https://cashadvancefvt.com/]cash advance near me[/url] cash advance fee what is cash advance cash advance online bad credit

fbvqAmany
2 miesięcy temu

cvs online pharmacy [url=https://pharmacy-onlineasxs.com/]walmart pharmacy online[/url] best online pharmacy online pharmacy school pharmacy

trackback
2 miesięcy temu

casinos

casino world

rgvkFaump
2 miesięcy temu

п»їcanada drugs [url=https://canadadrugsonlinevbyh.com/]п»їcanada drugs[/url] buying drugs from canada drugs from canada drugs

bfgrFrice
2 miesięcy temu

online canadian pharmacies [url=https://canadianpharmaciesonlinewzgt.com/]reputable canadian pharmacies[/url] canadian pharmacies online canadian drug pharmacies safe canadian pharmacies

fvtbSaupt
2 miesięcy temu

canadian drugs [url=https://canadapharmacyliiu.com/]best canadian online pharmacy[/url] canadian pharmacy online canada pharmacy best canadian pharmacy

fvjzSaupt
2 miesięcy temu

drugs from canada [url=https://canadadrugslopl.com/]buying prescription drugs from canada[/url] canada drugs online review perscription drugs from canada ordering drugs from canada

dvggrExics
2 miesięcy temu

online pharmacy viagra [url=https://canadian-pharmacyonlineolys.com/]best canadian pharmacy[/url] online canadian pharmacy online canadian pharmacy canadian pharmacy online

trackback
2 miesięcy temu

golden nugget online casino

play casino

giklAmany
2 miesięcy temu

viagra online canadian pharmacy [url=https://pharmacyonlinevfr.com/]canadian online pharmacy[/url] online pharmacy canada online pharmacy online canadian pharmacy

BrianHar
2 miesięcy temu

full article click to find out more sneak a peek at these guys

trackback
2 miesięcy temu

buy chloroquine phosphate

KPP: pozycja przeciwwstrząsowa – Kardiologia ratunkowa

trackback
2 miesięcy temu

cialis 5 mg

new cialis

vttqAmany
2 miesięcy temu

viagra online [url=http://buyviagricxr.com/]viagra generic[/url] viagra generic name viagra viagra connect

vpkFaump
2 miesięcy temu

viagra dosage [url=http://cheapgogenvia.com/]online viagra[/url] viagra online buy viagra generic viagra

trackback
2 miesięcy temu

cialis 20

generic cialis

trackback
2 miesięcy temu

buy cialis

cialis to buy

vfgAmany
3 miesięcy temu

womens viagra [url=http://cheapvirgaraonline.com/]viagra[/url] viagra and alcohol buy generic 100mg viagra online otc viagra

trackback
3 miesięcy temu

levitra or viagra

KPP: pozycja przeciwwstrząsowa – Kardiologia ratunkowa

trackback
3 miesięcy temu

new cialis

new cialis

dvlihoodo
3 miesięcy temu

buying essays [url=https://buyingpaperdil.com/]writing assignments[/url] essay for you writing a paper essay writing

trackback
3 miesięcy temu

cialis internet

buy cialis

efgiFrice
3 miesięcy temu

viagra [url=https://gopharmxx.com/]viagra for women[/url] viagra generic viagra cost online viagra

buiksnami
3 miesięcy temu

viagra cost [url=https://mymypharmacy.com/]viagra[/url] cheap viagra viagra online viagra online

trackback
3 miesięcy temu

cheap geneirc viagra 100

KPP: pozycja przeciwwstrząsowa – Kardiologia ratunkowa

trackback
3 miesięcy temu

viagra for sale

viagra for sale

vfsfAmany
3 miesięcy temu

viagra price [url=https://mypharmexe.com/]viagra generic[/url] viagra vs cialis cheap viagra how to get viagra

trackback
3 miesięcy temu

online loans

loan online

bilkFaump
3 miesięcy temu

do my math homework [url=https://paperwriterasq.com/]homework help online[/url] professional resume service resume writing services math homework help

trackback
3 miesięcy temu

no credit check loans

payday loans

trackback
3 miesięcy temu

cash loans

short term loans

trackback

play for real online casino games

best slots to play online

trackback
3 miesięcy temu

pala casino online

real money online casino

trackback

online pharmacy viagra

generic viagra india

trackback
3 miesięcy temu

slot machine games

online casino games real money

trackback
4 miesięcy temu

casinos online

real casinos online no deposit

RamFlurl
4 miesięcy temu

tablets [url=http://tabletswalmart.com]tablets[/url] optimas tаblets list owwz

RamFlurl
4 miesięcy temu

tablets [url=http://tabletswalmart.com]tаblеts list[/url] bicho tablets list artis

RamFlurl
4 miesięcy temu

tablets [url=http://tabletswalmart.com]tаblets list[/url] horrorfilm tablеts noviniek