Kwalifikowana Pierwsza Pomoc

Przeżywalność osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w dużej mierze zależy od czynności podjętych przez świadków zdarzenia lub pierwsze przybyłe na miejsce służby ratownicze. Od około dziesięciu lat udzielają one czynności, które przyjęto określać mianem kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP). Wójcik i wsp. przedstawili zatrważające badania dotyczące jakości jej udzielania [1]:

  • Jedynie 48% przedstawicieli służby najczęściej udzielającej KPP poprawnie odpowiedziało na pytania dotyczące postępowania w przypadku amputacji urazowej;
  • Jedynie 43% przedstawicieli służby najczęściej udzielającej KPP potrafiło wskazać prawidłowe postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia z współistniejącą hipotermią;
  • Tylko 40% przedstawicieli służby najczęściej udzielającej KPP znało zasady postępowania w przypadku rany drążącej klatki piersiowej;

Do podobnych wniosków dochodzili inni autorzy. Dąbrowski i wsp. przedstawili badania, w których tylko 43% ankietowanych ratowników wykazała się znajomością kontroli tętna podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej osoby dorosłej [18]. To samo badanie dowodzi, że aż 80% ratowników nie potrafiła wskazać prawidłowej sekwencji postępowania resuscytacyjnego. Pilip i wsp. wykazali, że zaledwie 35% przedstawicieli służby najczęściej udzielającej KPP zna zasady układania osób nieprzytomnych z zachowanym oddechem we właściwej pozycji [2]. Szarpak i wsp. dowiedli natomiast, że wolontariusze jednostek ochrony przeciwpożarowej wykazali się lepszą znajomością udzielania pomocy ofiarom wypadków komunikacyjnych niż przedstawiciele służby najczęściej udzielającej KPP [3]. Wszystko to nasuwa jedno pytanie: czym spowodowana jest niska jakość udzielanej KPP?

Błędne postrzeganie KPP.

Mianem KPP przyjęto określać zespół czynności podejmowanych wobec poszkodowanego znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez osobę po 66-godzinnym szkoleniu, która uzyskała tytuł “ratownika”. Niekiedy spotkać można twierdzenie, że KPP stanowi niejako etap pośredni pomiędzy czynnościami określanymi jako pierwsza pomoc a medycznymi czynnościami ratunkowymi. Nic bardziej mylnego! Zakres KPP precyzują zapisy ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym [4]. Analiza artykułu 14 cytowanej ustawy wskazuje, że ratownik podejmując czynności wobec osoby poszkodowanej posługuje się wyrobami medycznymi, wyposażeniem wyrobów medycznych oraz produktami leczniczymi dopuszczonymi do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wydawanymi bez przepisu lekarza. Tym samym nadal działa w granicach definicji pierwszej pomocy. Zatem tak samo jak medyczne czynności ratunkowe są specyficznym rodzajem świadczeń zdrowotnych, tak i kwalifikowana pierwsza pomoc nie jest ogniwem pośrednim a wyłącznie specyficznym, usankcjonowanym rodzajem pierwszej pomocy!

3 godziny dezynfekcji sprzętu, czyli program kursu KPP

Czym różni się opatrunek krwawiącej ręki wykonany w ramach pierwszej pomocy od tego wykonanego w ramach KPP? Niczym! Zarówno w jednym jak i w drugim przypadku stosowane są te same materiały opatrunkowe. Również w obu przypadkach stosowane są te same techniki wykonania opatrunku uciskowego. Tym co sprawia, że podjęte czynności możemy określić mianem KPP są kwalifikacje osoby udzielającej pomocy. Aby móc mówić o KPP osoba niosąca pomoc musi zgodnie z aktualnymi przepisami ukończyć 66-godzinne szkolenie oraz złożyć z wynikiem pozytywnym egzamin uzyskując w ten sposób tytuł “ratownika” [5]. Szkolenie to składa się z 25 godzin zajęć teoretycznych oraz 41 godzin zajęć praktycznych. Rapowy program kursu przedstawia poniższa tabela. Dokładna jej analiza ujawnia pewne wątpliwości.

L.p.Temat/zagadnieniaLiczba godzin teoretycznychLiczba godzin praktycznychOgółem godzin dydaktycznych
1Organizacja ratownictwa medycznego - podstawy prawne.101
2Bezpieczeństwo własne, poszkodowanego, miejsca zdarzenia.213
3Zestawy ratownicze, dezynfekcja sprzętu.235
4Elementy anatomii i fizjologii, ocena poszkodowanego, badanie wstępne oraz szczegółowe224
5Poszkodowany nieprzytomny112
6Resuscytacja (dorosły, dziecko, niemowlę, noworodek, sytuacje szczególne)2810
7Zasady defibrylacji poszkodowanego metodą półautomatyczną i automatyczną.123
8Wstrząs202
9Inne stany nagłe - drgawki, cukrzyca, zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy, zatrucia, podtopienie.202
10Urazy mechaniczne i obrażenia - złamania, zwichnięcia, skręcenia, krwotoki, obrażenia klatki piersiowej, brzucha, kręgosłupa, głowy i kończyn.3811
11Urazy chemiczne, termiczne, elektryczne i obrażenia, zagrożenia środowiskowe, akty terroru.213
12Taktyka działań ratowniczych - zdarzenie masowe, mnogie, pojedyncze, segregacja wstępna, karta udzielonej pomocy, logistyka.246
13Ewakuacja ze strefy zagrożenia.224
14Udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy w sytuacjach symulowanych.077
15Psychologiczne aspekty wsparcia poszkodowanych. 123
16Zajęcia do dyspozycji prowadzących 0050% modułu przydatnego w działaniach.

Wątpliwości dotyczą chociażby czasu, jaki podczas kursu należy poświęcić na zagadnienia związane z postępowaniem w nagłym zatrzymaniu krążenia. Zgodnie z ramowym programem kursu KPP w trakcie 8 godzin ćwiczeń praktycznych należy wykształcić u kursanta umiejętności prowadzenia nie tylko resuscytacji osoby dorosłej ale również noworodka, niemowlęcia i dziecka starszego. Mało tego! W tym czasie należy nauczyć również postępowania w sytuacjach szczególnych, które wymagają przecież modyfikacji standardowego protokołu. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że kurs Basic Life Support (BLS) certyfikowany przez European Resuscitation Council na naukę podstawowych czynności ratujących życie tylko i wyłącznie osoby dorosłej poświęca 4 godziny (max. 5). Biorąc to pod uwagę resuscytacja dzieci w trakcie kursu KPP powinna zajmować kolejne 4 godziny a z sytuacjami szczególnymi? A co z przyrządowym udrażnianiem dróg oddechowych?

Podczas gdy elementy istotne dla udzielanej pomocy stłaczane są w ośmiogodzinnym bloku szkoleniowym, kursanci aż przez trzy godziny poznają skład zestawów ratowniczych oraz ćwiczą dezynfekcję sprzętu. Plus z tego jeden: na kursie dostępny jest dokładnie zdezynfekowany sprzęt. Pytanie tylko, czy w trakcie kursu KPP mamy wykształcić technika sterylizacji, czy może osobę kompetentną w zakresie udzielania pierwszej pomocy? Może warto by kosztem niektórych, sztucznie rozciągniętych bloków tematycznych, wygospodarować czas na odrębne ćwiczenia z zakresu zapewniania drożności dróg oddechowych oraz wentylacji zastępczej? Wszak do rąk ratowników daliśmy nie tylko rurki ustno-gardłowe ale i przyrządy ponadgłośniowe traktując tą tematykę w trakcie szkolenia nieco po macoszemu. Ramowy program wymaga zatem modyfikacji. Aby prowadzona tu dyskusja konstruktywną, proponuje następujące zmiany:

  1. Modyfikacja tematu nr 3 tj. Zestawy ratownicze i dezynfekcja sprzętu poprzez:
    a) Skrócenie zajęć teoretycznych do 1 godziny dydaktycznej;
    b) Skrócenie zajęć praktycznych do 1 godziny dydaktycznej;
  2. Modyfikację tematu nr 6 tj. Resuscytacja (dorosły, dziecko, niemowlę, noworodek, sytuacje szczególne) poprzez wykreślenie sytuacji szczególnych;
  3. Modyfikację tematu nr 7 tj. Zasady defibrylacji poszkodowanego metodą półautomatyczną i automatyczną poprzez usunięcie 1 godziny dydaktycznej zajęć teoretycznych, która może być omówiona w trakcie zajęć teoretycznych tematu nr 6;
  4. Z uzyskanych poprzez powyższe modyfikacje godzin dydaktycznych utworzenie tematów:
    a) Drożność dróg oddechowych w ilości 2 godziny zajęć praktycznych;
    b) Sytuacje szczególne w RKO w ilości 2 godzin zajęć praktycznych;
  5. Modyfikację tematu nr 13 tj. Ewakuacja ze strefy zagrożenia poprzez skrócenie zajęć teoretycznych do godziny i wydłużenie zajęć praktycznych do 3 godzin;

System szkolenia w zakresie KPP

Część autorów prowadzących badania nad jakością udzielania KPP zauważa niską jakość systemu szkolenia [2]. Jak wspomniano na wstępie, kursant aby uzyskać tytuł “ratownika” zobowiązany jest złożyć z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją. Komisja ta powoływana jest przez jednostkę organizującą szkolenie a w jej składzie zasiada lekarz konsultant wojewódzki w zakresie medycyny ratunkowej i medycyny katastrof, lekarz będący przedstawicielem właściwej dla uczestników kursu jednostki współpracującej z systemem oraz przedstawiciel podmiotu szkolącego. Ponieważ w większości przypadków szkolenia z przedmiotowego zakresu prowadzone są przez niepubliczne firmy szkoleniowe nie trudno dostrzec konflikt interesów jaki występuje u członków komisji przeprowadzającej egzamin. Stąd też jestem przekonany, że przeprowadzenie egzaminu po ukończonym kursie należy wyraźnie oddzielić od organizatora szkolenia. Jednym z możliwych rozwiązań byłoby organizowanie egzaminu np. przez Centrum Egzaminów Medycznych lub Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Pozwoli to nie tylko na uniknięcie konfliktu interesów ale również na ujednolicenie egzaminu i obiektywną weryfikację procesu nauczania w zakresie KPP.

Odnosząc system szkolenia w poruszanym tu zakresie należy dostrzec niebezpieczną tendencję jaka panuje obecnie w służbie najczęściej udzielającej KPP. Od pewnego czasu służba ta zamyka się z procesem szkolenia we własnych strukturach. Do zajęć podczas kursu w zakresie KPP dopuszczane są osoby z wykształceniem medycznym, które nie posiadają aktualnego doświadczenia klinicznego. To zresztą nie jest wymagane żadnym znanym autorowi aktem prawnym. Jeśli takowy istnieje, nie został on podany do publicznej wiadomości, co znacznie umniejsza transparentności systemu szkolenia. Co ciekawe, do procesu szkolenia w omawianym tu temacie służba najczęściej udzielająca KPP dopuszczane były również osoby bez jakiegokolwiek wykształcenia medycznego. W dostępnych publicznie “Zasadach organizacji ratownictwa medycznego w KSRG” odnajdujemy funkcję młodszego instruktora ratownictwa medycznego od którego nie wymaga się żadnego wykształcenia medycznego a jedynie cyt. “ponadprzeciętnych umiejętności z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy” oraz ukończenia szkolenia dla młodszych instruktorów ratownictwa medycznego i szkolenia z zakresu dydaktyki ratownictwa medycznego [6]. Programy obu szkoleń nie zostały podane do publicznej wiadomości. Wygląda na to, że służba nie mająca nic wspólnego z nauczaniem ratownictwa medycznego, wszak trudno stawiać znak równości pomiędzy nim a KPP, stworzyła sobie własny program dydaktyki ratownictwa medycznego bez jakichkolwiek szerszych konsultacji ze środowiskiem medycznym.

Kolejną przyczyną fatalnej efektywności systemu szkolenia jest część ekspertów, którzy rozpowszechniają swoje własne przemyślenia dotyczące KPP niepoparte żadnymi obiektywnymi badaniami naukowymi. Doskonały przykład stanowi chociażby podejście jednego z lekarzy w sprawie nauczania zasad postępowania w zdarzeniach masowych. Podczas, gdy olbrzymia część systemów ratownictwa medycznego przyjęła system START, podczas konferencji przeznaczonych dla ratowników udzielających KPP jest on negowany. Prawdą jest, że system ten nie jest idealnym. Niemniej jednak zastępowanie go własnymi, subiektywnymi przemyśleniami jest szarlataństwem dopóty, dopóki nie zostaną przedstawione wyniki odpowiednich badań. Dopuszczenie do głosu ekspertów przedkładających własne przemyślenia ponad dowody naukowe sprawia, że system ratownictwa medycznego nigdy nie będzie mówił tym samym językiem co kwalifikowana pierwsza pomoc.

Źródło: https://www.youtube.com/watch?v=7Kqb1s0TGUs

Jaki jest efekt implementowania do środowiska zajmującego się KPP informacji niepopartych żadnymi dowodami naukowymi? Przy okazji opublikowania kursu internetowego dotyczącego hipotermii miałem okazję rozmawiać z przedstawicielem służby najczęściej udzielającej KPP. Jakież to było moje zdziwienie, gdy usłyszałem że w przypadku hipotermii był on uczony podawania ogrzanego tlenu. Nie posiadałem i nie posiadam w karetce ogrzewacza gazów oddechowych. Nic zatem dziwnego, że wypowiedź przykuła moją uwagę. Drążyłem dalej… Okazało się, że mój rozmówca nauczany był ogrzewania tlenu poprzez owinięcie się pod umundurowaniem specjalnym 10-metrowym drenem tlenowym z popularnego zestawu ratowniczego. Miało to ogrzać tlen podawany wychłodzonemu poszkodowanemu! Pytanie tylko, czy istnieją jakiekolwiek dowody naukowe świadczące o skuteczności tej metody? Obawiam się, że nie… Podobnie jak w przypadku przemyśleń jednego z lekarzy na temat segregacji w zdarzeniach masowych.

Mając na względzie powyższa organizacje systemu szkolenia w KPP nie powinny dziwić wyniki badań przytoczone na wstępie niniejszego artykułu. Nauczanie KPP powinno bezsprzecznie ulec zmianom polegającym na:

  1. Oddzieleniu kursu w zakresie KPP od egzaminu i wyeliminowanie konfliktu interesu występującego obecnie u członków komisji egzaminacyjnej poprzez przeniesienie egzaminu do instytucji zewnętrznych nieposiadających związków z podmiotem szkolącym;
  2. W strukturach służby najczęściej udzielającej KPP:
    a) Przeniesienie organizacji kursów w zakresie KPP do ośrodków zewnętrznych certyfikowanych przez tą służbę;
    b) Usunięcie z jakiegokolwiek procesu szkolenia osób nieposiadających wykształcenia medycznego;

Algorytmy są dobre! Pod warunkiem, że są aktualne…

Słowa Goethe’go “kto nie idzie do przodu, ten się cofa” wspaniale odnoszą się do nauk medycznych. Medycyna ratunkowa, czy też ratownictwo medyczne są dziedzinami nieustannie rozwijającymi się. To co dziś było nowinką, jutro stanie się codziennością, która pojutrze odchodzi do lamusa. Procedury KPP znamy od niespełna dziesięciu lat – stanowią one załącznik do przytaczanych wcześniej “Zasad organizacji […]” [6]. W tym czasie były one kilkukrotnie aktualizowane. Zawsze jednak ze znacznym opóźnieniem w stosunku do aktualnej wiedzy medycznej, której trendy wyznaczają wytyczne i zalecenia międzynarodowych towarzystw naukowych. I tak, wytyczne European Resuscitation Council (ERC) uległy zmianie w 2010 roku. Procedury KPP zaktualizowano w 2013 roku. Gdy ERC wydało kolejne wytyczne w 2015 roku procedury pokrywały się kolejnymi warstwami kurzu. Nie usunięto z nich nawet powszechnie dostrzeganych błędów. Rok temu International Trauma Life Supoort (ITLS) wydało nową edycję kultowego podręcznika, w którym zrewolucjonizowano podejście do tematyki stabilizacji kręgosłupa. Co na to instytucje odpowiedzialne za tworzenie procedur KPP? Nic! Procedury pokryły się jeszcze grubszą warstwą kurzu.

Procedura nr 2: Sekwencja medycznych działań ratowniczych

Procedura nr 2 stanowi algorytm postępowania wobec poszkodowanego. Podczas, gdy stosunek świata medycznego do tlenoterapii ulegał zmianom na przestrzeni lat, procedura wymaga obligatoryjnego wdrożenia tlenoterapii u każdego poszkodowanego bez względu na jego stan. Tym samym, jeśli osoba udzielająca pomocy odstąpi od tlenoterapii na podstawie wskazań pulsoksymetru – urządzenia co raz bardziej popularnego w strukturach służby najczęściej udzielającej KPP – de lege łamie narzucone przez zwierzchników zasady postępowania. Pytanie, czy rodzi to jakiekolwiek konsekwencje służbowe lub prawne wobec osoby udzielającej pomocy? Jeśli poszkodowany przeżyje to zgodnie z twierdzeniem, że bohaterów się nie sądzi trudno wyciągnąć jakiekolwiek konsekwencje. Jednak w przeciwnym przypadku dysonans pomiędzy aktualnym trendem powszechnego zakupu pulsoksymetrów, aktualną wiedzą medyczną a narzuconymi procedurami tworzy ciekawą sytuację prawną.

Co w temacie tlenoterapii mówią aktualne wytyczne w zakresie pierwszej pomocy? Po pierwsze, próżno w nich szukać obligatoryjnego stosowania tlenu u wszystkich poszkodowanych [7]. Nie wspominają one również o jakiejkolwiek pulsoksymetrii. Zalecają natomiast podaż tlenu w przypadku chorych z dusznością w przebiegu choroby nowotworowej (klasa zaleceń IIb). Zalecenie to oparto na dwóch niewielkich badaniach z randomizacją, w których wykazano subiektywne zmniejszenie odczuwania duszności po podaży tlenu u chorych z nowotworem i hipoksemią w jego przebiegu [8,9]. W przypadku podejrzenia zatrucia tlenkiem węgla wspomniany dokument również zaleca suplementację tlenu (zalecenie IIb). Rutynowa podaż tego popularnego w służbie najczęściej udzielającej KPP gazu nie jest natomiast zalecana przez cytowane wytyczne w przypadku chorych z dyskomfortem w klatce piersiowej [10,11] oraz dusznością [12] (zalecenie IIb). Podobne stanowisko przyjmuje Międzynarodowy Czerwony Krzyż [13].

Procedura nr 3: postępowanie w zatrzymaniu krążenia u dorosłych

Wydawałoby się, że nowelizacja procedur KPP w 2013 dostosuje algorytmy do wytycznych ERC. Nic bardziej mylnego! Osoby tworzące procedury wykazały się skrajnym brakiem zrozumienia zaleceń międzynarodowego towarzystwa naukowego regulującego problemy związane z nagłym zatrzymaniem krążenia. Osobom z wykształceniem medycznym nie trzeba przypominać, że ERC zaleca rozpoczęcie uciśnięć klatki piersiowej oraz oddechów ratowniczych u osoby nieprzytomnej, nieoddychającej, bez oznak krążenia [14].

Jak widać, procedury KPP nakazują rozpoczęcie uciśnięć klatki piersiowej oraz oddechów ratowniczych wyłącznie gdy oddech jest nieprawidłowy. Powstaje zatem, czy oddech u cukrzyka w kwasicy ketonowej, który oddycha 30/min będzie oddechem prawidłowym? A czy oddech 22/min u maratończyka, który przybiegł na metę też można nazwać prawidłowym? A czy bradypnoe z częstością 5/min u poszkodowanego z urazem czaszkowo-mózgowym można określić mianem prawidłowego oddechu? U wszystkich tych osób, mimo że nie występuje u nich nagłe zatrzymanie krążenia, procedura de facto nakazuje przystąpienie do resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Liczę na to, że nikt o zdrowych zmysłach tego nie uczyni, niemniej jednak procedura jest procedurą! Poprzez brak ujęcia oceny oznak krążenia doprowadza do sytuacji niejednoznacznej.

Procedura nr 4: postępowanie w zatrzymaniu krążenia u dzieci, niemowląt, noworodków

Procedura nr 4 jest nieudaną próbą dostosowania rozdziału wytycznych ERC poświęconego resuscytacji noworodków do działań osób bez wykształcenia medycznego. Warto przypomnieć, że wytyczne w odniesieniu do noworodków zalecają rozpoczęcie uciśnięć klatki piersiowej, gdy czynność serca noworodka jest mniejsza niż 60/min [15]. Osoby odpowiadające za tworzenie procedur KPP albo o tym fakcie zapomniały, albo starały się dostosować cytowany dokument do warunków udzielania pierwszej pomocy.

Procedura nr 4 nakazuje rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej noworodka jedynie wówczas, gdy brak jest oznak krążenia. Cóż, szkoda że ocena “oznak krążenia” nie występuje w poprzednich algorytmach. W rozdziale wytycznych ERC poświęconym tematyce noworodków wyrażenie “oznaki krążenia” nie występuje w ogóle!

Procedura nr 7: obrażenia i podejrzenie obrażeń klatki piersiowej

Zgodnie z procedurą nr 7 w przypadku rany drążącej klatki piersiowej zalecane jest zastosowanie opatrunku zastawkowego. Wytyczne AHA dotyczące pierwszej pomocy podkreślają, że istnieje znaczne niebezpieczeństwo wynikające z niewłaściwego zastosowania opatrunku okluzyjnego w warunkach pierwszej pomocy, co może doprowadzić do powstania odmy prężnej [7, 17]. Odnosząc to do KPP należy podkreślić, że nie dysponujemy żadnymi badaniami dowodzącymi zwiększenie przeżywalności pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego z raną drążącą klatki piersiowej po zastosowaniu opatrunku zastawkowego wykonanego przez ratownika bez wykształcenia medycznego po 66-godzinnym szkoleniu. Stąd też uzasadnionym wydaje się przyjęcie stanowiska AHA, które zaleca pozostawienie rany drążącej klatki piersiowej otwartej (zalecenie IIa).

Procedura nr 11: rana niekrwawiąca

Pewnym niuansem jaki dostrzec można w przypadku procedury nr 11 jest nakaz zastosowania opatrunku osłaniającego na każdą ranę niekrwawiącą. Zapomniano przy tym, że najprostszym sposobem klasyfikacji ran jest ich podział na zamknięte i otwarte. Mianem rany zamkniętej przyjęto określać uszkodzenie tkanek miękkich bez naruszenia ciągłości powłok skórnych, co ma miejsce np. w przypadku krwiaka podskórnego i stłuczenia. Procedura nr 11 nakazuje w tym przypadku zastosowanie opatrunku osłaniającego mimo, że nie musi występować naruszenie powłok skórnych.

Wydaje się, że doprecyzowania wymaga również założenie opaski zaciskowej. Pomijając studencką dyskusje, czy w przypadku krwotoku niedającego się zatamować dotychczasowymi sposobami zakładamy “opaskę zaciskającą”, “opaskę uciskową”, czy też “stazę taktyczną” należałoby jasno i precyzyjnie określić miejsce jej lokalizacji. Od pewnego czasu zauważalne jest implementowanie zasad medycyny pola walki w tej kwestii. Sprawia to, że szereg publikacji zaleca obecnie umieszczenie stazy taktycznej w odległości 5-7 cm od miejsca krwawienia jeśli jego źródło możliwe jest do zlokalizowania. Służba najczęściej udzielająca KPP nie przyjmuje tego do wiadomości negując wykorzystanie zdobyczy ratownictwa taktycznego w KPP. W piśmie skierowanym przez autora do instytucji odpowiedzialnej za organizację systemu ratowniczo-gaśniczego czytamy cyt. “Nie ma zasad kwalifikowanej pierwszej pomocy dotyczących wysokości zakładania opaski zaciskowej. […] Medycyna pola walki w swoim postępowaniu różni się od medycyny cywilnej”(źródło: link).

Procedura nr 14: oparzenie termiczne

Procedurę postępowania w przypadku oparzeń termicznych można śmiało nazwać procedurą obdzierania ze skóry. Algorytm przewidziany do postępowania w ramach KPP przewiduje cyt.: “usunięcie odzieży i biżuterii z oparzonej powierzchni”. O ile w kwestii biżuterii wypada się zgodzić, wszak narastający obrzęk tkanek miękkich może w przypadku pierścionków i obrączek doprowadzić do niedokrwienia palca, to trudno przystać na bezwzględny nakaz zdejmowania odzieży. Wydaje się, że twórcy “procedury obdzierania ze skóry” zapomnieli iż przeważająca większość współczesnych tekstyliów to nie włókna sztuczne, termoplastyczne. Pod wpływem działania energii termicznej stają się plastyczne, topią się a w przypadku kontaktu z powierzchnią ciała, wtapiają w skórę. Usunięcie takowej odzieży następuje nierzadko wraz ze skórą!

Owszem, można podczas kursu KPP tłumaczyć kursantom, że w przypadku gdy ubranie jest wtopione w powierzchnię skóry nie należy go usuwać. Niemniej jednak, czy mamy pewność, że kucharz, listonosz, mechanik lub przedstawiciel innego zawodu udzielający KPP okazjonalnie zapamięta akurat te słowa z odbytego szkolenia? Jeśli nie, sięgnie po procedury i zacznie działać zgodnie z algorytmem.

Procedura nr 18: wychłodzenie

O hipotermii w ratowniczym świecie mówi się wiele. Większość obecnych zasad postępowania w przypadku wychłodzenia jest popularyzowana przez grupę pozytywnie zakręconych osób skupionych wokół krakowskiego Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej (CLHG). Zgodnie z algorytmem postępowania w hipotermii rozpowszechnionym przez CLHG należy rozpocząć ostrożne ogrzewanie zewnętrzne. Szkoda, że fakt ten pomijają procedury KPP, które nakazują wyłącznie wdrożenie termioizolacji.

Wytyczne dotyczące pierwszej pomocy zalecają wdrożenie ogrzewania zewnętrznego jeśli nadejście pomocy medycznej ulega opóźnieniu. Nie określono przy tym ram czasowych ów opóźnienia. Zalecane jest ewakuowanie poszkodowanego w ciepłe miejsce, rozebranie, termoizolacja oraz ogrzewanie [15, 16]. Stanowi to zalecenie klasy IIa.

Podsumowując należy podkreślić, że obecne procedury KPP są w wielu miejscach niezgodne z aktualnymi wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych. Tworząc je próbowano osiągnąć konsensus pomiędzy zaleceniami przeznaczonymi dla personelu medycznego a możliwościami osoby bez wykształcenia medycznego. Doprowadziło to do katastrofalnych skutków oraz powstania procedur, które w pewnych sytuacjach mogą stwarzać zagrożenie dla zdrowia i życia osób poszkodowanych.

Nr proceduryZagadnienieBłąd/niezgodnośćWytyczne pierwszej pomocy
2Sekwencja medycznych działań ratowniczych.Obligatoryjna tlenoterapia u wszystkich poszkodowanych.Tlenoterapia zalecana w przypadku:
a) Duszności w przebiegu ch. nowotworowej;
b) Duszności w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla;
Niezalecana w przypadku bólu w klatce piersiowej.
3RKO osób dorosłych Rozpoczęcie RKO wyłącznie na podstawie "nieprawidłowego oddechu" bez oceny oznak krążenia.RKO na podstawie braku oddechy oraz braku oznak krążenia.
4RKO dzieci Rozpoczęcie RKO noworodków na podstawie braku oznak krążenia bez oceny akcji serca. Dopuszcza to możliwość nie podjęcia RKO w przypadku tętna 0-60/min.W przypadku noworodków rozpoczęcie RKO nawet gdy tętno <60/min.
5Obrażenia głowyObligatoryjna stabilizacja głowy u wszystkich osób z obrażeniami głowy.Nie zaleca się stosowania kołnierzy szyjnych w pierwszej pomocy (klasa III, poziom C) [7]
6Urazy kręgosłupaObligatoryjna stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupaNie zaleca się stosowania kołnierzy szyjnych w pierwszej pomocy (klasa III, poziom C) [7]
7Obrażenia klatki piersiowejOpatrunek zastawkowy w przypadku rany drążącej klatki piersiowej. Nie zaleca się stosowania opatrunków okluzyjnych w ramach pierwszej pomocy (klasa III, poziom C) [7]
W ramach pierwszej pomocy uzasadnione jest pozostawienie drążącej rany klatki piersiowej otwartej (klasa: IIa, poziom: C) [7]
8WstrząsUłożenie w pozycji leżącej na płaskoUłożenie z kończynami uniesionymi o około 30-60 stopni (klasa: IIb, poziom: C)
14OparzeniaBezwzględne usuwanie odzieży.
Schładzanie oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała pod bieżącą wodą.
Stosowanie w przypadku oparzeń o powierzchni pow. 10% mokrej gazy.
Należy zachować ostrożność przy schładzaniu dużych powierzchni ciała z uwagi na ryzyko hipotermii [13].
Po schłodzeniu należy oparzenie przykryć sterylnym opatrunkiem [13].
18WychłodzenieWyłącznie termoizolacja. Bez ogrzewania. Ewakuacja w ciepłe miejsce.
Usunięcie odzieży.
Ostrożne ogrzewanie zewnętrzne.
Termoizolacja.

Czy jest jakiekolwiek wyjście z impasu?

Trudno naprawić narosłe przez ponad dziesięć lat zaniedbania systemu szkolenia w zakresie KPP. Wymaga to nie tylko prac legislacyjnych, zmiany obecnie obowiązujących rozporządzeń lecz, co najważniejsze również zmiany mentalności nas wszystkich. Wszyscy powinniśmy zdać sobie sprawę, że:

  1. Nie posiadamy jakichkolwiek dowodów naukowych na zwiększenie przeżywalności poszkodowanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w wyniku zastosowania w warunkach KPP rutynowej, obligatoryjnej tlenoterapii;
  2. Nie posiadamy jakichkolwiek dowodów naukowych na zwiększenie przeżywalności poszkodowanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w wyniku zastosowania w warunkach KPP ponadgłośniowych metod udrażniania dróg oddechowych;
  3. Nie posiadamy jakichkolwiek dowodów naukowych na zwiększenie przeżywalności poszkodowanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w wyniku zastosowania w warunkach KPP pulsoksymetrów;
  4. Nie posiadamy jakichkolwiek dowodów naukowych na zwiększenie przeżywalności poszkodowanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w wyniku zastosowania w warunkach KPP opatrunku zastawkowego na ranę drążącą klatki piersiowej;
  5. Nie posiadamy jakichkolwiek dowodów naukowych na zwiększenie przeżywalności poszkodowanych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w wyniku zastosowania w warunkach KPP unieruchomienia kręgosłupa szyjnego za pomocą kołnierza szyjnego;

Uświadommy sobie wreszcie, że NIE POSIADAMY JAKICHKOLWIEK DOWODÓW NAUKOWYCH NA ZWIĘKSZENIE PRZEŻYWALNOŚCI OSÓB W STANIE NAGŁEGO ZAGROŻENIA ZDROWOTNEGO W WYNIKU ZASTOSOWANIA W WARUNKACH KPP JAKIEJKOLWIEK PROCEDURY STANOWIĄCEJ ZAŁĄCZNIK DO “Zasad organizacji ratownictwa medycznego w KSRG”. Mimo, że posiadamy dowody na skuteczność poszczególnych elementów tych procedur, nie można bezkrytycznie ekstrapolować ich na warunki KPP. Po pierwsze, pozyskano je na podstawie badań przeprowadzonych w środowisku medycznym a nie osób bez wykształcenia medycznego. Po drugie, badania dotyczące skuteczności udzielania pierwszej pomocy przez jednostki ochrony przeciwpożarowej pochodzą głównie zza oceanu. Tym samym różnice organizacyjne uniemożliwiają odniesienie ich wyników do rodzimego środowiska.

Propozycje zmiany obecnego stanu

Aby jakość KPP uległa optymalizacji za kilka lat już dziś powinniśmy wprowadzić szereg zmian. Nie tylko tych legislacyjnych. Nie tylko tych organizacyjnych. Ale co najtrudniejsze również zmian w mentalności osób odpowiedzialnych za organizację KPP, jej nauczanie oraz osób jej udzielających. Jestem przekonany, że w tym celu należy:

  1. Prowadzić badania nad podjętymi czynnościami w ramach KPP i ich wpływem na przeżywalność osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Badania te powinny być prowadzone przez organizacje pozbawione jakichkolwiek związków z instytucjami statutowo zajmującymi się udzielaniem KPP;
  2. Prowadzić badania nad trwałością wiedzy ratowników i na ich podstawie skrócić czas ważności tytułu “ratownika”;
  3. Wprowadzić zmiany legislacyjne, które oddzieliłyby egzamin od szkolenia w zakresie KPP, co pozwoli na uniknięcie obecnie występującego konfliktu interesu członków komisji egzaminacyjnej;
  4. Wprowadzić zmiany legislacyjne, które nakładałyby obowiązek posiadania aktualnego doświadczenia klinicznego w jednostkach systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego przez instruktorów biorących udział w procesie szkolenia z zakresu KPP;
  5. Uświadomić osobom odpowiedzialnym za organizację KPP w służbie najczęściej jej udzielającej, że KPP nie jest równoznaczna z ratownictwem medycznym i nadal stanowi wyłącznie szczególny przypadek pierwszej pomocy;
  6. W strukturach służby najczęściej udzielającej KPP pilnie wyłączyć osoby nieposiadające wykształcenia medycznego z procesu szkolenia w omawianym tu zakresie poprzez likwidację funkcji “młodszego instruktora ratownictwa medycznego”;
  7. Uniemożliwić organizację kursów z omawianego tu zakresu wewnątrz struktur służby najczęściej udzielającej KPP poprzez organizację kursów przez certyfikowane, wyspecjalizowane w procesie szkolenia firmy zewnętrzne;
  8. Włączyć do procesu tworzenia procedur KPP organizacje naukowe zajmujące się tematyką ratownictwa medycznego i pierwszej pomocy z jednoczesnym wyłączeniem z tego procesu służby najczęściej udzielającej KPP;
  9. Regularnie aktualizować procedury KPP w sposób nadążający za zaleceniami i wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych zajmujących się ratownictwem medycznym oraz pierwszą pomocą;
  10. Wprowadzić obowiązek informacji zwrotnej udzielanej przez jednostki Państwowego Systemu Ratownictwa Medycznego jednostkom udzielającym KPP po zakończeniu akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych;

 

 

 

 

  1. Wójcik G., Durowicz D., Kuźnicki M., Stan wiedzy strażaków Państwowej Straży Pożarnej i Ochotniczej Straży Pożarnej na temat kwalifikowanej pierwszej pomocy, BiTP Vol. 45 Issue 1, 2017, pp. 102–110, doi: 10.12845/bitp.45.1.2017.8;
  2. Pilip S., Wójcik A., Michalak G., Gałązkowski R., Wiedza w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osób zatrudnionych w wybranych jednostkach współpracujących z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego, BiTP Vol. 38 Issue 2, 2015, pp. 133–140, doi: 10.12845/bitp.38.2.2015.12;
  3. Szarpak Ł., Kurowski A., Madziała M., Assessment of knowledge of firefighters In the field of qualified first aid as part of affecting the national security, Mil Phar Med., 2013, 4:33-38;
  4. Dz.U. 2006, nr 191, poz. 1410 ze zm. późn.;
  5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 roku w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U. 2007, nr 60, poz. 408);
  6. Komenda Główna Państwowej Straży Pożarnej, Zasady organizacji ratownictwa medycznego w krajowym systemie ratowniczo-gaśniczym, Warszawa 2013, dostęp online pod adresem: http://www.straz.gov.pl/download/1854
  7. Singletary E.M., Charlton N.P., Epstain J.L. i wsp. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation 2015, 132(18 Suppl 2):S574-89. doi: 10.1161/CIR.0000000000000269
  8. Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet. 1993;342:13–14.
  9. Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1515– 1518. doi: 10.1164/ajrccm.153.5.8630595
  10. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. BMJ. 1976;1:1121–1123.
  11. Nicholson C. A systematic review of the effectiveness of oxygen in reducing acute myocardial ischaemia. J Clin Nurs. 2004;13:996–1007.
  12. Austin M, Wood-Baker R. Oxygen therapy in the pre-hospital setting for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD005534.
  13. International Federation of Red Corss and Red Crescent Societies, International first aid and resuscitatin guidelines 2016, Geneva 2016.
  14. Eruopean Resuscitation Council, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitatin 2015, 95:1-312.
  15. Greif R, Rajek A, Laciny S, Bastanmehr H, Sessler DI. Resistive heating is more effective than metallic-foil insulation in an experimental model of accidental hypothermia: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2000;35:337–345.
  16. Steele MT, Nelson MJ, Sessler DI, Fraker L, Bunney B, Watson WA, Robinson WA. Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia. Ann Emerg Med. 1996;27:479–484.
  17. Singletary EM, Zideman DA, De Buck EDJ, Chang WT, Jensen JL, Swain JM, Woodin JA, Blanchard IE, Herrington RA, Pellegrino JL, Hood NA, Lojero-Wheatley LF, Markenson DS, Yang HJ; on behalf of the First Aid Chapter Collaborators. Part 9: first aid: 2015 International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(suppl 1):S269–S311. doi: 10.1161/CIR.0000000000000278
  18. Dąbrowski M., Dąbrowska A., Sip M., i in., Badanie wiedzy w zakresie podstawowych zagadnień resuscytacji u ratowników PSP, studentów
    medycyny i lekarzy stażystów., „Nowiny Lekarskie” 2012, 81(6), 647–665.

15
Dodaj komentarz

avatar
10 Comment threads
5 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
10 Comment authors
DawidHumbakAdam StępkaKrzysztofPatryk Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Dawid
Gość
Dawid

Opatrunek zastawkowy =/= okluzyjny. Opatrunek okluzyjny całkowiecie “zatyka” ranę, gdy zastawkowy umożliwia na wydostawanie się z niej powietrza

Patryk
Gość
Patryk

Witam moje spostrzeżenia do KPP. 1. kurs KPP jest wybierany aby jak najtaniej i wszyscy zdali. 2. wykucie pytań na blachę i zdajesz teorie 3. Są znakomici ratownicy KPP ( z pasji) a są bo mają papierek, a nie potrafią zrobić podstawowych rzeczy przy poszkodowanych. 4. KPP nie powinno być zakończone tylko na kursie i egzaminie a obowiązku samokształceniu i zdobywania dodatkowej praktyki. Sam jestem po KPP traktuję to jako pasje, dostanie się na SOR graniczyło z cudem ale się udało i uważam że było warto bo ilość godzinowa kursu jest zbyt mała a kadra która uczy daje dużo do… Czytaj więcej »

Maciej
Gość
Maciej

KPP to nie tylko straż i WOPR to też wydarzenia sportowe ,imprezy masowe, a także życie codzienne. Częściej niż na zabezpieczeniach dochodzi do zdarzenia gdzie osoba posiadająca KPP staje przed zadaniem udzielenia pomocy będąc sama i nie posiada pełnego zestawu psp -r1. Będąc świeżo po kursie ,nie mając doświadczenia , w sytuacji stresowej i realnej pomocy obcemu człowiekowi( bo uciskanie bezdusznego manekina można nauczyć jak wiadomo każdego ,nawet dziecko ,psa ,małpę itd.) dochodzi do wymieszaniu w głowie wszystkich procedur i o ile głos rozsądku coś dobrze podpowiada i stres nie sparaliżuje to coś pożytecznego z tej sytuacji może wyjdzie.Zbawieniem jest… Czytaj więcej »

Krzysztof
Gość
Krzysztof

Pełna zgoda. Więcej godzin nauczania, dokładniejsze pochylenie się nad sposobem nauczania oraz najważniejsze praktyki na SOR. Tylko tam jestem w stanie poczuć stres. Poczuć to wszystko z czym codziennie borykają się RM. Podstawa w KPP to wiedzieć jak niewiele się wie…to jest najważniejsze. Dokształcanie, ćwiczenia, ćwiczenia, dokształcanie i tak w kółko. Ostatnio był Warszawski Alert Ratowniczy (naprawdę dobrze zorganizowane ćwiczenia) i z ręką na sercu mogę przyznać, że tam nauczyłem się chyba więcej jak przez większość kursu. Już wiem, że wiedza i praktyka są jedyną słuszną drogą w KPP.

Rafał
Gość
Rafał

Bardzo ciekawy artykuł, ale ma kilka błędów i to rażących. Przepraszam, że aż tak się rozpisałem, ale polecam przeczytać do końca. 1 – 3 godziny dezynfekcji sprzętu ?? Nie jest to sama dezynfekcja, ale również prezentacja sprzętu do KPP, najpierw ty musisz rozpakować całą torbę i każdy sprzęt pokazać jak się składa i rozkłada, potem każdy z uczestników ma sam zrobić to samo, potem zdezynfekować każdy możliwy sprzęt łącznie z deską i szynami Kramera. Jakby prowadzić dezynfekcję sprzętu po każdych ćwiczeniach z każdego tematu to łącznie może by wyszło 2h dezynfekcji 🙂 Może taki pomysł miał autor programu. Być może… Czytaj więcej »

Humbak
Gość
Humbak

Stwierdzenie “Tym co sprawia, że podjęte czynności możemy określić mianem KPP są kwalifikacje osoby udzielającej pomocy” to znaczne spłycenie tematu. Z punktu widzenia prawa kwalifikowana pierwsza pomoc (KPP) to łącznie czynności: – określone w art.14 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym – wykonywane w zespole (podstawowy zespół to trzech ratowników) – wykonywane przez poszczególnych ratowników według procedur (obecnie 21 +1 procedur) – wykonywane przy użyciu określonego sprzętu (wymienionego w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy) – wykonywane w trakcie pracy,… Czytaj więcej »

Humbak
Gość
Humbak

” w przypadku hipotermii był on uczony podawania ogrzanego tlenu”. W warunkach akcji zimą w terenie otwartym nie chodzi o podawanie ogrzanego tlenu, a o niedopuszczenie do sytuacji, kiedy tlen w butli znajdującej się przez dłuższy czas akcji w ujemnej temperaturze atmosferycznej wychładza się do temperatury otoczenia, a następnie zostaje podany osobie poszkodowanej (vide ratownictwo wodne/lodowe zimą przy temperaturze – 20 stopni).

Gibon
Gość
Gibon

O ile z częścią można się zgodzić np. dot. centralnego egzaminu, to z innymi już nie. Np. brak zbadania tematu takiej komisji w przypadku “służby najczęściej udzielając KPP” bowiem podlega innym przepisom prawa.
O ile właściwie opisano nieefekywny przykład ogrzewania tlenu to podano nieprawdę o 25m przewodzie tlenowm – czego próżno szukać w standardzie wyposażenia zestawu R1.
Sporo jest takich nieścisłości.

Krzysztof
Gość
Krzysztof

Witam. Problem polega w systemie kształcenia oraz bałaganie proceduralnym. Jednak największym problemem jest to, że części osób podchodzących do KPP zależy jedynie na papierze, na świstku papieru. Na niczym innym. Nigdy nie będzie dobrze gdy nie zmieni się mentalność. Pasja to jedyny słuszny kierunek w KPP…pasja nie pieniądze i papiery.

Anna
Gość
Anna

Dzien dobry..ja z takim malo adekwatnym zapewne dla pana pytaniem…zastanwiam sie skas pan posiada dane statystyczne z samego początku artykułu

Marcin
Gość

Ciekawy artykuł. Algorytmy algorytmami, ale nawet autorzy państwowych pytań egzaminacyjnych w wielu przypadkach mijają się z wytycznymi. Tutaj są pytania podawane przez Centrum Egzaminów Medycznych jako aktualne do egzaminu KPP: http://egzaminy-medyczne.pl/egzaminy-medyczne-online/kpp-2016/kpp-2016-wszystkie-pytania/