Leki czy prąd?

W tak zwanym “ratowniczym internecie” raz po raz pojawiają się elektrokardiogramy przedstawiające zaburzenia rytmu serca wraz z pytaniem o postępowanie. Dyskusja bywa burzliwa. Zwłaszcza, jeśli pacjent prezentuje tylko jedną cechę niestabilności hemodynamicznej np. ból w klatce piersiowej. Wątpliwości są po części zrozumiałe. Wszak dolegliwości stenokardialne mogą być zarówno przyczyną jak i skutkiem zaburzeń rytmu serca. Nic zatem dziwnego, że powszechnie funkcjonuje skłonność do podawania w tych sytuacjach leków antyarytmicznych. Choć tylko pozornie, to ich podaż wydaje się zdecydowanie bezpieczniejsza niż wykonanie kardiowersji elektrycznej. Co zatem należy robić? Moja odpowiedź jest jedna: badać dokładnie pacjenta i myśleć!

Opis przypadku

58-letni mężczyzna zastany leżący w łóżku. Jak podaje od dwóch dni odczuwa epizody kołatania w klatce piersiowej. Trwają one kilka – kilkanaście minut i ustępują samoistnie. W dniu dzisiejszym uczucie kołatania wystąpiło około 40-60 minut przed wezwaniem pogotowia i nie ustąpiło do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego. Odczuwanym dolegliwościom towarzyszy ucisk w klatce piersiowej umiejscowiony zamostkowo, który nie promieniuje. Skłonił on pacjenta do wezwania pogotowia albowiem dolegliwość ta nie występowała przy poprzednich, krótkich epizodach kołatania. Przedwczoraj mężczyzna brał udział w weselu córki, gdzie spożył większą dawkę alkoholu. Odczuwane od dwóch dni dolegliwości wiąże z jednorazowym nadużyciem alkoholu.

W historii chorobowej mężczyzna od 2010 roku leczony z powodu przewlekłej niewydolności serca II kl. NYHA. Ostatnia hospitalizacja w 2017 roku w miejscowym oddziale chorób wewnętrznych z powodu częstoskurczu przedsionkowego. Wcześniej w 2014 roku hospitalizowany w miejscowym SOR z powodu częstoskurczu nadkomorowego. Ostatni kontakt z lekarzem rodzinnym w sierpniu 2018 roku, z lekarzem kardiologiem na początku 2018 roku.

Obecnie przyjmuje preparaty torasemidu w dawce 100 mg 1×1, ramiprilu 2,5 mg 1×2, nebiwololu 2,5 mg 1×2, sotalolu 80 mg 2×1. W ostatniej karcie wypisowej zalecono kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg 1×1 oraz atorwastatynę w dawce 20 mg 1×1 – chory odstawił leki samodzielnie. Zdaniem żony, mężczyzna samodzielnie modyfikuje dawki leków w zależności od samopoczucia.

Przedmiotowo mężczyzna w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, zorientowany auto- i allopsychicznie. Przewlekle niewydolny krążeniowo. Tętno obwodowe szybkie, dobrze wyczuwalne na obwodzie. NiBP 140/70 mmHg. Tony serca szybkie. W zapisie EKG widoczny częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Skóra o prawidłowym zabarwieniu i ciepłocie. Widoczne dyskretne obrzęki kończyn dolnych (chory twierdzi, że nie występują na co dzień). Żyły szyjne niewydoczne. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy, symetryczny. Wysycenie krwi tlenem 96% (przy FiO2-0,21). Obecnie bez cech zwiększonego wysiłku oddechowego. Bez sinicy centralnej i obwodowej. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych. Goldflam obustronnie nieobecny.

W związku z powyższym stanem pacjenta – brakiem cech niestabilności hemodynamicznej – zespół zdecydował się na podać 300 mg amiodaronu i.v. Niestety brak jest informacji dotyczących sposobu jego podania (bolu, czy wlew). Następnie przystąpiono do transportu pacjenta. W trakcie przewozu, około 15-20 minut od włączenia wspomnianego leku zaobserwowano asystolię u pacjenta.

Rys. 1. Fragment zapisu rejestratora zdarzeń defibrylatora Lifepak

W związku z powyższym przystąpiono do resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Wezwano zespół specjalistyczny. Po około 60 minutowej resuscytacji obecny przy medycznych czynnościach ratunkowych lekarz stwierdził zgon pacjenta.

Krótka refleksja

Powyższy przykład dość dobrze obrazuje problem przed jakim stajemy niejednokrotnie w codziennej pracy. U chorego występują groźne zaburzenia rytmu serca oraz ból w klatce piersiowej. Z jednej strony może on stanowić objaw niedokrwienia mięśnia sercowego, które jest przyczyną zburzenia rytmu serca. Z drugiej jednak strony ból może być wtórny do częstości rytmu serca. Wydaje się, że dobrze i dokładnie zebrany wywiad może rozwiązać problem. W powyższym przypadku uczucie kołatania serca, będące przecież częstym objawem podmiotowym zaburzeń rytmu serca, występowało kilkukrotnie w ciągu ostatnich dni samodzielnie ustępując. Dolegliwość pojawiła się dopiero wówczas, gdy wystąpił przedłużony (30-40 minut) napad kołatania serca. Może to wskazywać, że odczuwane dolegliwości bólowe są wtórne do częstości rytmu.

Biorąc pod uwagę powyższe należy uznać, że u pacjenta nie występują cechy niestabilności hemodynamicznej mięśnia sercowego Europejska Rada Resuscytacji określa je jako:

  • wstrząs,
  • omdlenie/utrata przytomności,
  • niewydolność serca,
  • niedokrwienie mięśnia sercowego.

Warto zwrócić uwagę, że powszechnie panujący pogląd, iż do wykonania kardiowersji elektrycznej występować muszą przynajmniej dwie cechy niestabilności hemodynamicznej nie uzyskuje poparcia w treści wytycznych resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Mimo to, bezsprzecznie omawiany tu pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Tym samym zgodnie z dokumentem Europejskiej Rady Resuscytacji występujące zaburzenie rytmu serca powinno być leczone farmakologicznie. Zalecany jest amiodaron w dawce 300 mg w ciągu 20-60 min.

Warto jednak pamiętać, że nauki medyczne nie są naukami ścisłymi. Tu nie zawsze dwa plus dwa równa się cztery… Nawet najlepsze wytyczne nie są w stanie opisać wszystkich sytuacji klinicznych w jakich znajdzie się ratownik medyczny. Innymi słowa, żadne zalecenia ani żadne wytyczne nie zwalniają z myślenia. Problem tylko, czy nie przestaliśmy połowy studiów i jesteśmy w stanie wiązać fakty wynikające z badania. Problem również, czy pacjenta umiemy badać i czy robimy to dokładnie oraz starannie.

W przedmiotowym przypadku pacjent przyjmuje przewlekle dwa leki antyarytmiczne. Pierwszy z nich – nebiwolol – jest beta-adrenolitykiem (inaczej: beta-blokerem). Warto przypomnieć, że stymulacja adrenargiczna nasila prąd wapniowy, zwalnia jego inaktywację i nasila prądy repolaryzacyjne: chlorkowy i potasowy. Beta-blokery hamują te efekty a ponadto stabilizują błony komórkowe (zwalnianie narastania fazy 0 potencjału czynnościowego), zwalniają rytm zatokowy (osłabiają automatyzm), wydłużają refrakcję w węźle przedsionkowo-komorowym oraz tłumią potencjały następcze. Drugi lek antyarytmiczny przyjmowany przez pacjenta to sotalol będący przedstawicielem klasy IIIB wg. Voughan-Williams’a. Lek ten prowadzi do wydłużenia refrakcji w całym sercu, zwolnienia przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym, osłabienia automatyzmu a ponadto blokuje również receptory beta. Jak widać, część działania obu leków nakłada się. Warto dodać do tego wysoce prawdopodobne zaburzenia elektrolitowe u pacjenta, który dwa dni wcześniej nadużył alkoholu. Jeśli w taki sytuacji dodajemy trzeci lek antyarytmiczny – amiodaron, nie dziwmy się zgubnych skutków tego pomysłu. Amiodaron wszak wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego (tak samo jak sotalol), zwalnia narastanie fazy o potencjału czynnościowego (tak samo jak beta-blokery) a dodatkowo hamuje również kanały wapniowe zwalniając przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym (zwalnia go również beta-bloker jak i sotalol). Ponieważ działanie leków antyarytmicznych może się nakładać warto pamiętać, że:

Nie należy łączyć kilku leków antyarytmicznych!

Czy wobec tego w powyższym przypadku należałoby podjąć się kardiowersji elektrycznej? Nie wiem! Wiem jedynie, że kardiowersja elektryczna jest zabiegiem znacznie bardziej bezpiecznym niż farmakoterapia. Rzecz jasna część Czytelników zakrzyknie zaraz, że do jej przeprowadzenia konieczna jest sedacja a leki użyte do tego celu bezpieczne już nie są. Fakt! Trudno odmówić tu racji. Niemniej jednak warto pamiętać, że w ratowniczym ampularium posiadamy środki odwracające działanie zarówno opioidów jak i benzodiazepin. Nie posiadamy natomiast środków odwracających działanie jakichkolwiek leków antyarytmicznych. Stąd jestem gotów posunąć się do stwierdzenia, że kardiowersja wraz z analgosedacją są o wiele bardziej bezpieczne niż podawanie kolejnych leków antyarytmicznych, nad których działaniem po podaży nie jesteśmy w stanie zapanować.

Tagged with:     , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o