Miał być BATON. Wyszła chałka!

W 2017 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało kolejną edycję wytycznych postępowania w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Na polskie tłumaczenie dzięki Bogu czekaliśmy znacznie krócej, niż na polskojęzyczną wersję wytycznych resuscytacji.

W dniu wczorajszym na portalu przeznaczonym dla studentów medycyny o nazwie “Lepolek” próbowano wprowadzić rewolucję. I tak wreszcie dostrzeżono nieaktualność schematu MONA próbując go zastąpić nowym. Wszystko byłoby dobrze, gdyby zaproponowany schemat nie był spójny z treścią wytycznych.

Niestety jakakolwiek argumentacja dotycząca nadinterpretacji wytycznych nie dociera do autorów Lepolek.

Wytyczne: skąpa farmakoterapia przedszpitalna.

Na wstępie warto zwrócić uwagę na fakt, że aktualne wytyczne postępowania w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST bardzo pobieżnie traktują postępowanie w ramach pomocy doraźnej. De facto rozdział poświęcony postępowaniu przedszpitalnemu wymienia trzy grupy leków. Są to:

  1. Tlen (klasa zaleceń: I; poziom wiarygodności danych: C) z zastrzeżeniem, że lek ten należy podawać wyłącznie w przypadku hipoksemii rozumianej jako spadek SaO2 poniżej 90% lub PaO2 poniżej 60 mmHg.
  2. Opioidy (klasa zaleceń: IIa; poziom wiarygodności danych: C), których podaż należy rozważyć w celu złagodzenia bólu.
  3. Pochodne benzodiazepiny (klasa zaleceń: IIa; poziom wiarygodności danych C), których podaż należy rozważyć w przypadku chorych z dużym niepokojem.

Rzecz jasna jeśli chcielibyśmy dzielić włos na czworo możemy dyskutować, czy w warunkach przedszpitalnych zespół ratownictwa medycznego ma możliwość rozpoznania hipoksemii. Wszak mianem tym przyjęto określać spadek prężności tlenu we krwi, czego rozpoznanie w karetce jest praktycznie niemożliwe. Podobnie w tych warunkach trudno ocenić wspomniany przez wytyczne parametr jakim jest SaO2, czyli saturację tętniczą. Na szczęście wartości SaO2 i SpO2 pozostają zbliżone do tego stopnia, że powyższa dyskusja przyjmuje charakter wyłącznie akademicki.

Co zatem z leczeniem przeciwpłytkowym? Co z leczeniem przeciwkrzepliwym? Otóż mimo, że słusznie przywykliśmy do podaży wspomnianych środków na etapie przedszpitalnym, wytyczne ESC omawiają je dopiero w kolejnych rozdziałach poświęconych przezskórnej interwencji wieńcowej.

Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe

Zalecenia dotyczące podaży kwasu acetylosalicylowego nie uległy jakiejkolwiek zmianie. Nadal zaleca się doustne stosowanie 300 mg tego leku (klasa zaleceń: I, poziom wiarygodności danych: B).

Nie jest natomiast prawdą, że obecnie klopidogrel nie jest zalecany! Wytyczne mówią jednoznacznie o podaży cyt. “[…]silnego inhibitora P2Y12 (prasugrel lub tikagrelor) bądź klopidogrelu […]” (zalecenie klasy I, poziom wiarygodności danych A). Rzecz jasna wiemy, że nowe leki przeciwpłytkowe takie jak tikagrelor działają znacznie silnej i efektywniej niż stary klopidogrel. Są przez to środkami z wyboru. Jednak twierdzenie, że klopidogrel nie jest obecnie zalecany stanowi nadużycie. Przypomnijmy: lek ten należy zastosować, gdy nowe inhibitory P2Y12 nie są dostępne.

Podobnie jak w przypadku kwasu acetylosalicylowego również w odniesieniu do leków przeciwkrzepliwych nowe wytyczne nie przynoszą większej rewolucji. Heparyna niefrakcjonowana zalecana jest rutynowo (klasa zaleceń I; poziom wiarygodności danych: C).

Gdzie są azotany?!

O dziwo nowe wytyczne stwierdzają jednoznacznie cyt. “rutynowe stosowanie azotanów w STEMI nie przyniosło korzyści w randomizowanej kontrolnej próbie klinicznej w porównaniu z placebo i w związku z tym nie jest zalecane” (odsyłam do 270 strony wytycznych). Zwrócić uwagę należy, że omawiany tu dokument wspomina o ich możliwej przydatności u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca. Jednak nie jest to zalecenie! O ile w całych wytycznych zalecenia zawarte są w tabelach wraz z podaniem klasy zaleceń oraz poziomu wiarygodności danych próżno szukać takowych informacji w odniesieniu do podaży azotanów w powyższych dwóch sytuacjach klinicznych. I tego właśnie redakcja “Lepolek” (oraz jak się okazuje niektórzy czytelnicy) nie dostrzegają.

Dlaczego zatem azotanów nie powinniśmy obecnie wymieniać w jakimkolwiek schemacie postępowania w STEMI? Odpowiedź jest prosta: bo nie są rutynowo zalecane w STEMI!! Niektórzy czytelnicy twierdzą jednak inaczej:

Ryc. 1. Niestety redakcja “Lepolek” nie potrafiła podać klasy postulowanego zalecenia oraz poziomu wiarygodności danych.
Ryc. 2. Również kolega Michał Pluta nie potrafił wskazać klasy oraz poziomu wiarygodności danych rzekomych zaleceń stosowania azotanów. Więcej! Każde słowo wytycznych traktował jako zalecenie.
Ryc.3. Cóż poziom dyskusji przyszłych lekarzy niekiedy pozostawia wiele do życzenia. Zastanawiającym jest przy tym fakt, jak osoby które nie opanowały umiejętności czytania ze zrozumieniem dostają się na takowe studia.

Wyjaśnijmy zatem… O ile w odniesieniu do opioidów wytyczne od początku podawały konkretne zalecenie wraz z klasą i poziomem wiarygodności danych trudno szukać takowych zaleceń w odniesieniu do azotanów. Fakt! Środki te mogą być korzystne w niektórych przypadkach jednak nie uzasadnia to ich włączania do rutynowo stosowanych algorytmów. W przeciwnym razie powinniśmy włączyć również:

  1. Antagonistów wapnia… Wszak wytyczne podają, że mogą być korzystne u chorych z przeciwwskazaniami do podaży beta-blokerów!
  2. Inhibitory konwertazy angiotensyny… Wszak wytyczne mówią jasno, że ich podaż jest bezpieczna a nawet wiąże się z niewielkim zmniejszeniem śmiertelności.
  3. Antagonistów receptora mineralokortykoidowego… Wszak wytyczne zalecają ich podaż u chorych z LVEV <40% albowiem zmniejszają śmiertelność w tych przypadkach!

Dlaczego uparliśmy się na włączenie do schematu leczenia STEMI akurat azotanów a nie powyższych grup leków?

Czytanie ze zrozumieniem najwyraźniej boli…

Nie wszystko co jest zawarte w wytycznych stanowi zalecenie! Umiejętność czytania ze zrozumieniem czytelnik wytycznych powinien wynieść ze wcześniejszych etapów edukacji niż studia wyższe. Przykre jest, że osoby tworzące portal przeznaczony dla studentów medycyny nie potrafią przeczytać z należytym zrozumieniem tak prostego dokumentu. Skłania to do zastanowienia się nad jakością kształcenia przyszłych kadr medycznych w naszym kraju. Póki braki umiejętności czytania ze zrozumieniem nie zostaną uzupełnione osobiście sugerował bym skupienie się na wnikliwej analizie tabelek, w których pierwsza kolumna zawiera wyraz “zalecenia”.

Tagged with:     , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o