Omdlenie

1. Definicje

Zgodnie z definicją omdleniem przyjęto nazywać przemijającą utratę przytomności spowodowaną hipoperfuzją mózgu, charakteryzującą się szybkim początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym całkowitym powrotem przytomności. Należy przy tym podkreślić, że wytyczne nie precyzują, co należy rozumieć poprzez “krótki czas trwania” przemijającej utraty przytomności. Stąd też precyzyjne określanie ram czasowych omdlenia, tak częste podczas rozmaitych kursów pierwszej pomocy, jest merytorycznie nieuzasadnione.

Co ciekawe, zespół objawów poprzedzających wystąpienie krótkotrwałej przemijającej utraty przytomności (osłabienie, zblednięcie powłok skórnych itp.) przyjęto nazywać stanem przedomdleniowym. Można zatem stwierdzić, że o ile nie ma “stanu przedzawałowego” to już o mówienie o stanie przedomdleniowym jest w pełni uzasadnione.

2. Klasyfikacja

Możemy wyróżnić trzy główne rodzaje omdleń: omdlenia odruchowe, spowodowane hipotonią ortostatyczną oraz omdlenia kardiogenne. U ich podłoża leży zmniejszenie pojemności minutowej serca lub zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (in. rozszerzenie łożyska naczyń krwionośnych).

Omdlenia odruchowe

Jak sama nazwa wskazuje omdlenia odruchowe związane są z nieprawidłową reakcją organizmu na fizjologiczne odruchy. Wśród nich wymienić można omdlenia wazowagalne. Są one związane z nieprawidłową reakcją wazowagalną, kiedy to gwałtowna pionizacja prowadzi do przemieszczenia krwi (zwykle około 700 ml) do układu żylnego poniżej przepony. Prowadzi to do zmniejszenia powrotu żylnego oraz spadku rzutu serca. W stanie fizjologicznym odpowiedzią odruchową z baroreceptorów łuku aorty oraz zatoki szyjnej powinno być zwiększenie częstości pracy serca oraz obkurczenie naczyń trzewnych co kompensuje spadek ciśnienia tętniczego. W przypadku omdleń wazowagalnych odruch ten jest upośledzony. Chorzy podczas pionizacji doznają wówczas omdleń.

Innym rodzajem omdleń odruchowych są omdlenia sytuacyjne. Występują one podczas czynności takich wysiłek fizyczny, oddawanie moczu oraz stymulacja żołądkowo-jelitowa. Do tej grupy chorych zaliczymy natomiast pacjentów, którzy doznali krótkotrwałej utraty przytomności podczas defekacji a także gry na instrumentach dętych. Dochodzi wówczas do pobudzenia nerwu błędnego, czego wynikiem jest zwolnienie częstości pracy serca oraz wtórny spadek rzutu będący bezpośrednią przyczyną omdlenia.

Omdlenia spowodowane hipotensją ortostatyczną

Fizjologicznie ciśnienie tętnicze krwi jest podobne zarówno w pozycji leżącej jak i stojącej. Do omdleń spowodowanych hipotensją ortostatyczną może dochodzić w wyniku działania leków. Część z nich może bezpośrednio rozszerzać łożysko naczyniowe (np. azotany). Inne natomiast mogą prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego na drodze stymulacji diurezy (np. diuretyki). Kolejna przyczyną będą stany prowadzące do spadku objętości wewnątrznaczyniowej (np. krwotoki, biegunki, wymioty itp.). Należy również wspomnieć o niewydolności układu autonomicznego. Zarówno tej pierwotnej (np. zanik wielonarządowy, choroba Parkinsona itp) jak i wtórnej (np. cukrzyca, amyloidoza, uszkodzenie rdzenia kręgowego, niewydolność nerek).

W przypadku wysokich temperatur najczęstszym rodzajem omdleń będą omdlenia spowodowane hipotensją ortostatyczną

Omdlenia kardiogenne

W przypadku omdleń kardiogennych – jak sama nazwa wskazuje – przyczyną krótkotrwałej utraty przytomności jest upośledzenie czynności mięśnia sercowego. Istnieją cztery pierwotne przyczyny spadku pojemności minutowej serca. Wśród nich można wyróżnić:

  1. Odruchową bradykardię. Ponieważ pojemność minutowa (in. rzut serca) jest iloczynem objętości wyrzutowej oraz częstości pracy serca, spadek częstości pracy serca prowadzi do zmniejszenia rzutu.
  2. Przyczyny sercowo-naczyniowe. Wśród tej grupy wymienić można zarówno zaburzenia rytmu serca (częstoskurcze) jak i choroby strukturalne (w tym zatorowość płucną) i nadciśnienie płucne.
  3. Zmniejszony powrót żylny. Zarówno spadek objętości krwi krążącej jak i ucisk na duże naczynia krwionośne (np. kobiety ciężarne) może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi docierającej do mięśnia sercowego prowadząc do omdleń.
  4. Niewydolność inotropowa. Zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego może w oczywisty sposób prowadzić do spadku rzutu serca stając się przyczyną omdleń.

3. Ocena stanu pacjenta

Omdlenia są dość częstym powodem wezwań zespołów ratownictwa medycznego. Większość z chorych nie wymaga transportu do szpitala. Jednak aby móc chorego pozostawić w miejscu wezwania należy dokonać skrupulatnej oceny stanu.

Kluczem jest wywiad!

Truizmem jest twierdzenie, że wywiad stanowi połowę rozpoznania. W przypadku omdleń należy zwrócić szczególną uwagę na informacje podawane przez świadków zdarzenia oraz samego pacjenta.

  1. Podstawowym pytaniem jakie należy zadać świadkom zdarzenia jest pytanie o obecność drgawek. W przypadku padaczki początkowo mogą występować automatyzmy oraz zaburzenia świadomości, po których pojawiają się drgawki najczęściej toniczno-kloniczne. O ile omdlenia zwykle wyzwalane są bodźcem bólowym, pozycją pionową lub silnymi emocjami, napady padaczkowe powodowane są przez zupełnie inne bodźce. Wśród nich najczęstszym jest migające światło.
    Zarówno w przypadku omdleń jak i napadów padaczki mogą występować objawy prodromalne. W przypadku omdleń są to zwykle zawroty głowy, uczucie słabości, uderzenie gorąca lub kołatanie w klatce piersiowej. Napady drgawek pochodzenia padaczkowego mogą być natomiast poprzedzane aurą wzrokową (zwykle swoista dla danego chorego).
    Ważną cechą różnicującą omdlenia od napadów padaczkowych jest szybkość powrotu świadomości. W przypadku omdleń chorzy odzyskują świadomość w ciągu 10-30 sekund. Są wówczas logiczni, odpowiadają na zadawane pytania, współpracują. Chorzy, u których doszło do napadu padaczkowego mogą pozostawać nieświadomi przez wiele minut. Często z powodu dezorientacji nie współpracują.
  2. Ponieważ przejściowa utrata przytomności może być również powodowana przez przejściowe incydenty niedokrwienne mózgu należy zapytać świadków zdarzenia o obecności objawów udaru mózgu przed wystąpieniem utraty przytomności. Na incydent niedokrwienia OUN wskazywać mogą zaburzenia mowy, asymetria twarzy oraz osłabienie siły mięśniowej przed utratą przytomności.
  3. Jeśli chory jest przytomny i zorientowany należy pytać o występowanie kołatania serca oraz bólu w klatce piersiowej. Uczucie kołatania w klatce piersiowej poprzedzające krótkotrwałą utratę przytomności powinno skłaniać do pogłębienia wywiadu o historię zaburzeń rytmu serca. Należy w sposób możliwie najbardziej precyzyjny określić ich rodzaj (częstoskurcz, czy bradykardia), częstość występowania oraz czas ostatniego epizodu. Ból w klatce piersiowej, zwykle silny o rozrywającym charakterze może być objawem ostrych zespołów aortalnych (np. ostrego rozwarstwienia oarty), któremu mogą towarzyszyć omdlenia odruchowe.
  4. Niezwykle ważnym jest wykluczenie urazu głowy bezpośrednio przed utratą przytomności. W tym celu należy zebrać wywiad zarówno od chorego oraz świadków zdarzenia.

Badanie przedmiotowe

Należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe zgodnie z algorytmem ABCDE. Warto pokusić się przy tym o ocenę ciśnienia tętniczego na obu ramionach. Natomiast ocena ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz stojącej pozwoli podejrzewać hipotensje ortostatyczną.

Rutynowe wykonywanie 12-odprowadzeniowego EKG uratowało niejednego ratownika! Jest ono szczególnie ważne w przypadku omdleń. Monitorowanie zapisu elektrokardiograficznego podczas całej oceny stanu pacjenta może pozwolić na rejestrację napadowych zaburzeń rytmu serca.

4. Kryteria pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia

Podstawowe pytanie brzmi, czy każdego chorego po omdleniu należy transportować do szpitala. Rzecz jasna nie! Natomiast identyfikacja chorych, którzy mogą bezpiecznie pozostać w domu nie jest łatwa. Pomocną może okazać się poniższa tabela.

 Niskie ryzykoWysokie ryzyko
Charakterystyka incydentu omdleniaTypowe objawy prodromalne
Pod wpływem nagłego, nieoczekiwanego nieprzyjemnego widoku, zapachu lub bólu.
Podczas długotrwałego stania.
Podczas posiłku lub po nim.
Wywołane przez kaszel, mikcję lub defekację.
Przy obracaniu głową lub przy ucisku na zatokę szyjną.
Po wstaniu z pozycji leżącej.
Nagły dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, ból brzucha lub głowy.
Omdlenie podczas wysiłku lub w pozycji leżącej.
Kołatanie serca poprzedzające omdlenie.
Nagły zgon sercowy w młodym wieku w wywiadzie rodzinnym.
Omdlenie w pozycji siedzącej.
Wywiady dotyczące chorób przebytychDługie wywiady nawracających omdleń.
Brak strukturalnej choroby serca.
Nasilona strukturalna choroba serca (niewydolność serca, mała LVEF, przebyty zawał serca)
Badanie przedmiotoweBrak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowymNiewyjaśnione SBP < 90 mmHg
Podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego w badaniu per rectum
Utrzymująca się bradykardia (<40/min) w stanie czuwania.
Niewyjaśniony szmer skurczowy.
Badanie EKGPrawidłowe EKGZmiany odpowiadające świeżemu niedokrwieniu.
Blok AV II stopnia typu Mobitz II lub blok III stopnia.
AF z wolną czynnością komór (<40/min).
Utrzymująca się bradykardia zatokowa (<40/min) bądź pauzy rytmu zatokowego powyżej 3 sek.
Bloki odnóg pęczka Hisa, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego lub załamki Q odpowiadające chorobie niedokrwiennej serca.
Utrwalony lub nieutrwalony VT.
Dysfunkcja wszczepionego urządzenia do elektroterapii serca.
QTc > 460 ms
Napadowy SVT lub AF.
Zespoły QRS z cechami preekscytacji.

Chorzy, u których stwierdzono wyłącznie objawy niskiego ryzyka mogą pozostać w domu z zaleceniem kontaktu z lekarzem rodzinnym oraz wezwania zespołu ratownictwa medycznego w przypadku pogorszenia stanu ogólnego.

Chorych z przynajmniej jedną cechą dużego ryzyka należy transportować do szpitala celem dalszej oceny. Podobnie w przypadku chorych, u których ocena stanu nie pozwoliła na identyfikację ani jednej cechy niskiego jak i dużego ryzyka.

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o