Procedur nie będzie. Ale wszystko inne jest OK!

Nie trudno dostrzec, że w ostatnim czasie nieco zaniedbałem prowadzenie bloga. Przyznaję się bez bicia: moja wina! Na swoje usprawiedliwienie mam jedynie to, że czas mojej nieobecności poświęciłem dość intensywnej pracy nad pewnymi publikacjami. Tych, którzy czekali na kolejny zapis EKG lub interpretację wytycznych ostrzegam! Będzie niemedycznie! Chociaż nadal o medycynie…

Jakiś czas temu przeglądając czeluści Facebooka natknąłem się na artykuł poświęcony procedurom w ratownictwie medycznym (znajdziecie go tutaj). Wierniejsi Czytelnicy KR pamiętają, że w swoim niedługim życiu zawodowym podejmowałem kilkukrotnie próbę stworzenia podobnych procedur. Uważam zatem, że mogę wypowiedzieć się w temacie trochę z innej strony niż uczynił to autor wspomnianego artykułu.

O czym w ogóle mowa?

Skoro piszemy o procedurach w ratownictwie medycznym wypada zastanowić się chociaż przez chwilę, czym wspomniane procedury są. Stąd też, wyjściem do dalszych rozważań powinno stać się samo znaczenie słowa “procedura“. Słownik Języka Polskiego jako “procedurę” rozumie jako cyt. “określone reguły postępowania w jakiejś sprawie, zwykle o charakterze urzędowym lub prawnym“. Podobnie Wielki Słownik Języka Polskiego, który poprzez wspomniane słowo rozumie cyt. “unormowany przepisami sposób postępowania w jakiejś sprawie“. Staje się zatem jasne, że procedury w ratownictwie medycznym muszą zostać narzucone odgórnie poprzez właściwe przepisy prawa. Tym samym jakikolwiek standard lub zasady dobrej praktyki zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia nie są procedurą w sensu stricto tego słowa znaczeniu.

Warto również zwrócić uwagę na inny aspekt definicyjny. W codziennym życiu zawodowym spotykamy się z wieloma “procedurami” w szerokim tego słowa znaczeniu. Mamy wszak procedurę dezynfekcji sprzętu medycznego. Pielęgniarstwo zna również procedurę ścielenia łóżka. Patrząc na procedurę jako proces trzeba dostrzec, że jest to ciąg następujących po sobie i powtarzalnych czynności. Wspomniana powtarzalność oznacza przy tym możliwość zastosowania “procedury dezynfekcji sprzętu medycznego” nie tylko w odniesieniu do jednego konkretnego narzędzia lecz wszystkich. I tak zarówno łyżkę laryngoskopu, nożyczki, pęsetę chirurgiczną dezynfekujemy zawsze w ten sam sposób. Podobnie w przypadku “procedury ścielenia łóżka” niezależnie od tego, czy będzie to łóżko szpitalne, czy domowe pacjenta czynności będą wykonywane tak samo.

Procedura to powtarzalny i ustandaryzowany proces, który został odgórnie narzucony przez przepisy prawa.

Zdradzę Wam tajemnicę… Procedur w ratownictwie medycznym nigdy nie będzie!

Wspomniana powtarzalność procesu sprawia wiele problemów. Słowa Szymborskiej “nic dwa razy się nie zdarza” idealnie pasują do realiów świata medycyny. Ze świecą szukać dwóch takich samych pacjentów. Mimo, że możliwe jest nakreślenie ogólnego kierunku postępowania z poszczególnymi grupami pacjentów, to medyczne czynności ratunkowe zawsze wymagają indywidualizacji. Wystarczy podać przykład pacjenta z zawałem prawej komory. Niby zawał. Niby należy wdrożyć procedurę postępowania w zwale. Jednak sama lokalizacja niedokrwienia z uwagi na potrzebę płynoterapii wymaga indywidualizacji. Jeśli dodamy do tego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym powikłanym ostrą niewydolnością serca pod postacią obrzęku płuc w przebiegu bloku III stopnia sytuacja staje się skomplikowana. Wówczas “procedura” nie jest potwarzalna i ustandaryzowana a tym samym nie jest procedurą w pełnym tego słowa znaczeniu.

Inny problem stanowi obowiązek narzucenia procedur przez przepisy prawa. Przepisy nie lubią dwuznaczności, w której z kolei kocha się medycyna. Tutaj nie zawsze dwa razy dwa równa się cztery. Stąd też trudno wymagać, że ktokolwiek podpisze się pod jakimikolwiek przepisami narzucającymi jakiekolwiek procedury ratownikom medycznym. Sorry, zbyt duże niebezpieczeństwo!

Podsumowując, procedur w ratownictwie medycznym nigdy nie będzie. Będą być może algorytmy. Będą być może zalecenia. Z pewnością będą standardy. Są już zasady dobrej praktyki. Jednak procedur nigdy nie będzie. Stąd też starając się kilkukrotnie tworzyć zalgorytmizowane publikacje dotyczące medycznych czynności ratunkowych unikałem jak ognia słowa “procedura”.

Nie mieszajmy procedur w ratownictwie medycznym z procedurami kwalifikowanej pierwszej pomocy

Autor artykułu, do którego się odnoszę podniesione w nim tezy wspiera przytaczając załącznik nr 1 do Zasad organizacji ratownictwa medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym. Pomijam już fakt, że strażak-ratownik udzielając kwalifikowanej pierwszej pomocy działa na polu pierwszej pomocy a nie ratownictwa medycznego. Pomijam też fakt, że straż pożarna nigdy nie była i nie jest elementem systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Autorowi warto przypomnieć, że art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2006, nr 191, poz. 1410 ze zm. późn.) jasno precyzuje jednostki systemu i próżno szukać tam jakichkolwiek jednostek ochrony przeciwpożarowej.

Kwalifikowana pierwsza pomoc to nie ratownictwo medyczne. Zatem odnoszenie procedur z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy do ratownictwa medycznego jest błędem w argumentacji. Z czego to wynika? Zaraz odpowiem! Otóż od pewnego czasu w procesie nauczania KPP dostrzegalne są chore tendencje. Część ratowników medycznych węsząc dodatkowy grosz dorwała się do prowadzenia kursów dla strażaków. I tak, ratownik medyczny nieposiadając jakiejkolwiek wiedzy z zakresu andragogiki staje przed publicznością i łechcąc swoje puste ego epatuje wiedzą. Rzuca mądre pojęcia. Mówi o przeciwwskazaniach do podaży tlenu próbując wbić do głów wartości wysycenia krwi tlenem, przy których należy podawać ów życiodajny gaz. Byłem również świadkiem, jak jeden z kolegów uczył na kursie KPP rozpoznawania pVT.

Nie zrobisz ze strażaka lekarza! Oni już i tak mają zbyt wiele na głowie: pożary, ratownictwo techniczne, chemiczne, ekologiczne itp. 

Bardzo często podczas kursów kwalifikowanej pierwszej pomocy usiłujemy stworzyć medyków z osób, które nie posiadają odpowiedniego wykształcenia.  Ze strażaka-ratownika, który jest handlowcem, listonoszem, mechanikiem, czy księgowym w wyniku 66-godzinnego szkolenia nie da się zrobić medyka! Kursant po dwóch miesiącach od szkolenia zapomni około 60% przekazanej wiedzy. To, że mu opowiesz o peroksydacji lipidów w wyniku tlenoterapii przy saturacji 96%… To, że podasz mu normy wartości saturacji… To, że nauczysz go wskazań do tlenoterapii przetrwa miesiąc. Góra dwa! Później wszystko się wymiesza. Nieużytkowana wiedza zanika a strażak-ratownik nie udziela KPP sześć razy dziennie. Stąd też, żeby nie zastanawiał się “jak ten ratownik medyczny mówił? Ile miało być tych procentów na wyświetlaczu? 94, czy 90?” strażak-ratownik potrzebuje procedur. Jasnych, klarownych i przejrzystych.

Procedury są! Tylko nie są stosowane… A dlaczego?! Bo co jakiś czas przyjeżdża pewien kolejny docent ratownictwa medycznego i znów na szkoleniu niemalże onanizuje się wskazaniami do podania tlenu. Ludzie! Kwalifikowana pierwsza pomoc powinna być prosta tak, żeby osoba jej udzielająca nie musiała się zastanawiać tylko działała. Przez dwanaście lat pracy nie spotkałem przypadku, w którym doszło by do pogorszenia stanu pacjenta w wyniku podaży tlenu przez straż pożarną. Spotkałem natomiast przypadki, w których strażacy odstępowali od jego podaży u poszkodowanego ewakuowanego z zadymionego pomieszczenia, czy pożaru ponieważ pulsoksymetr wskazywał 98%. Dlaczego? Bo jakiś docent ratownictwa medycznego na szkoleniu powiedział im, że wówczas tlen szkodzi.

Skoro procedur w ratownictwie medycznym nie będzie, to chce zalecenia lub standardy!

Jak powiedziałem wcześniej procedur w ratownictwie medycznym raczej nie będzie. Mogą być natomiast świetne zalecenia lub standardy. I o nie właśnie powinniśmy się bić. O takie standardy i zalecenia, od których w razie potrzeby można odstąpić motywując rzecz jasna w dokumentacji swoją decyzję.

Rzecz jasna dobre standardy i zalecenia trudno jest stworzyć. Wszyscy znamy “Procedury postępowania na wypadek zdarzenia masowego i mnogiego“. Powstał dokument. Ministerstwo Zdrowia klepnęło. Rozesłano go wszędzie… Tylko nie na Księżyc, gdzie jest jego faktyczne miejsce albowiem tak niepraktycznego dokumentu można ze świecą szukać! Grupa osób z niebywałą wiedzą merytoryczną (lecz bez aktualnej praktyki w zespołach ratownictwa medycznego) stworzyła zbiór tabelek i rubryczek, których nie sposób wypełniać na bieżąco podczas zdarzenia bez względu na jego rozmiar. Idealny przykład jak można skopać dobry pomysł: chciano dobrze lecz wyszło jak zwykle

Kolejny przykład to “Dobre praktyki postępowania z pacjentem z podejrzeniem udaru“. Niby zgodnie z zaleceniami każdy pacjent z udarem do 7 dni powinien trafiać do oddziału udarowego. Jednak dobre praktyki sobie a życie sobie albowiem każdy neurolog w przypadku kilkudniowego udaru każe wieźć pacjenta do najbliższego szpitala. Wniosek z tego nasuwa się prosty: jeśli wprowadzamy jakieś zasady i standardy, to kontrolujmy ich respektowanie. A jeśli standard jest bzdurny, to go czym prędzej zmieńmy. Tego typu działania wspaniale wpisują się w filozofię lean management. 

Jakie funkcje spełniają standardy?

Z artykułu, do którego się odnoszę można wywnioskować, że procedury mają być… Przepraszam za dosłowność: dupochronem. Nic bardziej błędnego. Jeśli liczysz na to, że jakiekolwiek zalecenia, standardy lub dobre będą piorunochronem, to czym prędzej zmień zawód! Żaden z wspomnianych dokumentów nie wybroni Cię drogi Czytelniku przed jakimkolwiek błędem medycznym. Każdy sąd wykaże, że jako osoba z wykształceniem medycznym oraz doświadczeniem zawodowym miałeś możliwość przewidzenia skutków danego postępowania. Jeśli do tego dorzucimy jeszcze problem zaniechania podjęcia pewnych elementów wspomnianych standardów, to minka rzednie jeszcze bardziej.

Jakość jest głównym celem standardów, zaleceń itp. 

Zadaniem wszelkiego rodzaju standardów nie jest obrona prawna personelu medycznego! Ot, zwyczajne polskie myślenie: niech się ktoś pod tym podpisze, to ja będę robił tak i będę kryty. Wszelkiego rodzaju standardy jak sama nazwa wskazuje mają na celu zwiększenie jakości świadczeń zdrowotnych poprzez standaryzację podejmowanych czynności. Tak samo jest zaleceniami i ministerialnymi “dobrymi praktykami”. Jeśli nie zmienimy ubiegłosystemowego sposobu myślenia, to nigdy nie odkryjemy rzeczywistości. Wszelkiego rodzaju algorytmy mają na celu:

  1. Standaryzację świadczeń opieki zdrowotnej. Być może wśród Czytelników znajdą się osoby pamiętające funkcjonowanie pogotowia ratunkowego w minionych dziesięcioleciach. Jeżdżąc na R-ce z doktorem Iksińskim wykonywało się 10 uciśnięć i jeden oddech. Z kolei jeżdżąc z doktorem Igrekowskim wykonywało się trzy uciśnięcia plus oddech. A jak przyszedł doktor Nowak, to już w ogóle się nie podejmowało resuscytacji bo “Panie! Serce kapeć!” (tekst autentyczny). Sytuacja zmieniła się, gdy odkryliśmy twór zwany Europejską Radą Resuscytacji. Wówczas pojawiły się standardy, algorytmy i to wszystko co znamy dzisiaj. Jak to wpłynęło na opiekę nad pacjentem? Jakość świadczeń zdrowotnych uległa znacznej zmianie. I chyba o to w tym wszystkim chodzi. 
  2. Uniknięcie błędów medycznych. Człowiek jest tylko człowiekiem. Możesz uczyć się dwa, trzy, pięć czy nawet sześć lat i tak nie będziesz alfą i omegą (mimo, iż zaraz po studiach będziesz miał takie przeczucie). Zawsze w warunkach stresu i chaosu towarzyszącego akcji ratowania ludzkiego życia możesz zapomnieć co zrobić dalej. Standardy mają ten plus, że możesz nauczyć się ich na pamięć a wykonując je wielokrotnie będziesz działał mechanicznie. To również przełoży się na jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Wszystko to rzecz jasna przekłada się na jakość udzielanych medycznych czynności ratunkowych. Jestem świadomy, że kiedyś w swoim życiu mogę stać się pacjentem moich kolegów. Chciałbym żeby wówczas udzielali mi pomocy zgodnie ze standardami, zaleceniami, czy dobrymi praktykami – jak zwał tak zwał. Ważne, żeby nie ratowali mnie wówczas według własnego “widzi mi się”.

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o