RVMI z nadciśnieniem

Opis wezwania

O godzinie 16:40 zadysponowano podstawowy zespół ratownictwa medycznego do przychodni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego. Po dotarciu na miejsce zastano 80-letniego mężczyznę siedzącego w gabinecie zabiegowym. Chory przekazany zespołowi przez obecne przy nim pielęgniarki.

Podmiotowo: mężczyzna zgłosił się do przychodni lekarza rodzinnego z powodu odczuwanego od godziny 14:00 pieczenia w klatce piersiowej. Po raz pierwszy pieczenie odczuł w dniu wczorajszym w godzinach popołudniowych. Wówczas po około 10 minutach dolegliwości ustąpiły samoistnie. W dniu dzisiejszym pieczenie wystąpiło w trakcie powrotu ze sklepu do domu, podczas wchodzenia po schodach, na wysokości trzeciego piętra. Ponieważ dolegliwości nie ustępowały po około 10-15 minutach, mężczyzna zszedł na dół i przebył 700-900 metrów do przychodni. Obecnie chory nadal odczuwa pieczenie w klatce piersiowej, które lokalizuje zamostkowo. Dolegliwości nie promieniują. Chory zaprzeczył objawom ze strony układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. Podkreśla, że obecnie czuje się dobrze i nic oprócz pieczenia za mostkiem mu nie dolega, twierdzi także że może sam dojść do karetki.

W wywiadzie hiperlipidemia opisywana jako ciężko reagująca na leczenie hipolipidemizujące. Ponadto towarzyszy kamica moczowa, łagodny przerost gruczołu krokowego oraz zwężenie cewki moczowej. Chory obecnie nie zażywa jakichkolwiek leków. Wywiad rodzinny niemożliwy do uzyskania, chory nie pamięta w jakim wieku i z jakiego powodu zmarli jego rodzice. Rodzeństwa nie posiada.

Przedmiotowo: mężczyzna w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu. Wydolny krążeniowo-oddechowo. Tętno obwodowe miarowe, dobrze wyczuwalne na obwodzie, symetryczne z częstością 100/min. NiBP 150/80 mmHg. Tony serca czyste, głośne, dodatkowych brak. Obecnie bez obrzęków kończyn dolnych i zmian troficznych. Żyły szyjne niewidoczne. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy, symetryczny. SpO2 95% (FiO2=0,21). Obecnie bez cech zwiększonego wysiłku oddechowego, cech sinicy centralnej oraz obwodowej. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny bez objawów otrzewnowych. Goldflam obustronnie nieobecny. Gałki oczne ustawione dowolnie. Źrenice równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło. Siła mięśniowa w kończynach górnych i dolnych symetryczna, czucie także. Obecnie bez objawów ogniskowych, oponowych oraz korzeniowych.

Chorego poinformowano o jego stanie. Wytłumaczono mu na czym polega zabieg interwencyjnego leczenia zawału serca i uzyskano wstępną, ustną zgodę na zaproponowaną formę leczenia.

Elektrokardiogram

W gabinecie lekarza rodzinnego personel wykonał standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram o przesuwie taśmy 50 mm/s. Zapis prezentował miarowy rytm zatokowy o częstości 93/min. Dodatnie zespoły QRS w odprowadzeniu I oraz aVF pozwalają rozpoznać pośrednią oś serca. W zapisie uwagę zwraca istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu II (0,2 mV), III (0,3 mV) oraz aVF (0,3 mV) a także istotne obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V2 i V3. Pozwala to na podstawienie rozpoznania STEMI ściany dolnej oraz dolno-podstawnej (tylnej).

W związku z rozpoznaniem STEMI ściany dolnej zespół ratownictwa medycznego zdecydował się wykonać odprowadzenia prawokomorowe V3R, V4R. W zapisie uwidoczniono uniesienie odcinka ST w tych odprowadzeniach o 0,1 mV (V3R) i 0,15 mV (V4R). Z uwagi na kryterium istotności wynoszące w odprowadzeniach prawokomorowych 0,05 mV (tj. 0,5 mm) uniesienia uznano za istotne rozpoznając zawał prawej komory (ang. right ventricular myocardial infraction, RVMI). Ostatecznie u mężczyzny rozpoznano STEMI ściany dolnej i dolno-podstawnej (tylnej), zawał prawej komory.

Postępowanie z chorym

Po zbadaniu chorego wykonano teletransmisję do najbliższej pracowni hemodynamiki. Następnie uzyskano szeroki dostęp dożylny (16G, wenflon szary) na prawym przedramieniu. Zrezygnowano z uzyskiwania dwóch dostępów dożylnych na obu przedramionach albowiem zespół po konsultacji z lekarzem hemodynamistą posiadał informację, z której ręki planowane jest uzyskanie dostępu donaczyniowego w trakcie koronarografii. Po konsultacji z lekarzem kardiologiem podano 600 mg Klopidogrelu doustnie oraz 5 000 j.m. Heparyny niefrakcjonowanej. Podaż inhibitorów receptora P2Y12 nowej generacji nie była możliwa z powodu ich niedostępności. Odstąpiono również od podaży kwasu acetylosalicylowego, gdyż dawka wysycająca została podana przez personel przychodni przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego.

Jak powszechnie wiadomo morfina może prowadzić do spadku obwodowego oporu naczyniowego. Mając to na względzie oraz fakt, że chory odczuwał jedynie pieczenie w klatce piersiowej a nie ból, odstąpiono od jej podaży. Chorego przeniesiono do karetki, podłączono wlew kroplowy 0,9% NaCl (na tak zwany “kontakt”) i przetransportowano do szpitala.

W chwilę po przekazaniu pacjenta w szpitalu u chorego doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Podjęto resuscytację krążeniowo-oddechową przywracając po kilkunastu minutach spontaniczne krążenie. W wykonanej koronarografii wykazano proksymalne zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej.

Omówienie

Przypomnijmy, cienkościenna prawa komora charakteryzuje się mniejszym zapotrzebowaniem tlenowym oraz niskim ciśnieniem. Jest ona perfundowana w całym cyklu pracy serca, zarówno w skurczu jak i rozkurczu mięśnia sercowego a zdolność do ekstrahowania przez nią tlenu zwiększa się w warunkach tak zwanego stresu hemodynamicznego. Wszystko to sprawia, że prawa komora jest mniej podatna na zawał niż komora lewa.

RVMI doprowadza do szeregu zmian patofizjologicznych. Po pierwsze, na skutek znacznego upośledzenia kurczliwości, funkcja prawej komory sprowadzona jest wyłącznie do przewodu łączącego prawy przedsionek z tętnicą płucną. Dochodzi do zwiększenia ciśnienia rozkurczowego i spadku ciśnienia skurczowego prawej komory, której objętość ulega zwiększeniu. Konsekwencja tego jest przesunięcie przegrody międzykomorowej w stronę lewej komory i zmniejszenia jej objętości wyrzutowej.

Upośledzenie czynności skurczowej prawej komory doprowadza równolegle do zwiększenia ciśnienia w prawym przedsionku i jego rozdęcia. Stymuluje to uwalnianie peptydu natriuretycznego, który ma silne właściwości rozszerzające naczynia. Współistnieją tym samym dwa czynniki mogące prowadzić do hipotensji: zmniejszenie objętości lewej komory wtórne do przemieszczenia przegrody międzykomorowej oraz obecność czynnika silnie rozszerzającego naczynia. Nie dziwi zatem fakt, że przeważająca większość przypadków RVMI przebiega z hipotensją. W omawianym przypadku u chorego widoczne było nadciśnienie tętnicze pierwszego stopnia.

RVMI rozpoznajemy na podstawie obecności uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach prawokomorowych V3R, V4R. Istotnym uniesieniem odcinka ST w tych odprowadzeniach określamy uniesienie ≥ 0,05 mV (tj. 05 mm). Zmiany te są przejściowe i zanikają w ciągu 10 godzin od wystąpienia krytycznego niedokrwienia mięśnia sercowego. Czułość uniesienia ST w V3R wynosi 69%, natomiast w V4R aż 93%. Specyficzność tego objawu wynosi odpowiednio dla V3R 97% i dla V3R 95%.

RVMI towarzyszy zwykle zawałowi ściany dolnej. Tak też jest w prezentowanym przypadku. Izolowany RVMI jest niezwykle rzadki i może być błednie interpretowany jako zawał ściany przedniej. W piśmiennictwie opisywane są metody różnicowania izolowanego zawału prawej komory od zawału ściany przedniej. Polegają one na ocenie średniego wektora uniesienia odcinka ST, który w przypadku RVMI wynosi ponad 100 stopni natomiast w przypadku zawału z dorzecza lewej tętnicy wieńcowej zamyka się w granicach -30 do -90 stopni. Opisywana metoda różnicowania jest jednak rzadko spotykana. Zwłaszcza w opiece przedszpitalnej, w której najważniejszym jest czas jaki upływa do chwili rozprężenia balonu w tętnicy wieńcowej.

Masywna płynoterapia w przypadku RVMI z hipotensją może zwiększyć przesunięcie przegrody międzykomorowej w stronę lewej komory. Zalecana jest zrównoważona płynoterapia, którą należy prowadzić tak, aby ciśnienie końcoworozkurczowe prawej komory wynosiło 10-15 mmHg. Ocena tego parametru w warunkach przedszpitalnych jest niemożliwa. Stąd też w przypadku RVMI z SBP ≤ 90 mmHg zaleca się przetoczenie 500-1000 ml płynu. Lekami inotropowymi wykorzystywanymi w opisywanej tu sytuacji są dobutamina, norepinefryna oraz milrinon i lewosimendan. Należy unikać podaży dopaminy i fenylefryny.

Co ciekawe w leczeniu zaburzeń hemodynamicznych w przebiegu RVMI korzystna może okazać się inhalacja z tlenu azotu (II). Gaz ten prowadzi prowadzi do zmniejszenia oporu naczyń płucnych bez wpływu na naczynia obwodowe co może zwiększyć napełnianie lewej komory. Metoda ta w badaniach klinicznych wiązała się z szybką poprawą parametrów hemodynamicznych.

Tagged with:     , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o