Rytm węzłowy czy rytm z łącza?

Może zabrzmi to nieco patetycznie, niemniej jednak serce ludzkie jest wyjątkowym organem, który w ciągu całego życia uderza około 2,5 miliarda razy. Za każde z tych uderzeń w zdrowym sercu odpowiada węzeł zatokowo-przedsionkowy. Stanowi on naturalny rozrusznik zdolny do samoistnego generowania impulsów ze średnią częstości 80/min. Co jednak, gdy na skutek rozmaitych chorób węzeł zatokowo-przedsionkowy przestaje pełnić swoją funkcję?

W przeważającej większości przypadków uszkodzenie węzła zatokowo-przedsionkowego nie doprowadza do nagłego zatrzymania krążenia. Mięsień sercowy zabezpieczony jest swojego rodzaju bezpiecznikiem w postaci węzła przedsionkowo-komorowego, który również ma zdolność do samoistnego generowania impulsów jednak z nieco mniejszą częstością. Tak przynajmniej podają studenckie podręczniki…

Skąd w rzeczywistości pochodzą rytmy zastępcze?

We wczesnych latach 60’tych XX wieku wprowadzono pojęcie łącza przedsionkowo-komorowego. Mianem tym objęto zarówno węzeł przedsionkowo-komorowy jak i otoczkę węzła zbudowaną z komórek przejściowych, dwa szlaki przedsionkowo-węzłowe oraz pień pęczka Hisa. Co ciekawe idąc za prof. Dąbrowską, do dziś nie dowiedziono aby węzeł przedsionkowo-komorowy miał zdolność do automatycznego wytwarzania bodźców. Większość pobudzeń ektopowych pochodzi albo z otoczki węzła albo pnia pęczka Hisa. Zatem właściwszym określeniem dla takowych jest określenie “pobudzenie z łącza przedsionkowo-komorowego” niż głęboko zakorzenione w tradycji “pobudzenie węzłowe”.

Kryteria rozpoznania

Zastępczy rytm z łącza przedsionkowo-komorowego cechuje się częstością do 60/min. Zespoły QRS najczęściej charakteryzują się niezmienioną morfologią – są wąskie. W zapisie często nie spotyka się załamków P. Jeśli są one widoczne wówczas muszą mieć pochodzenie poza zatokowe (ujemne P w II, III, aVF, dodatnie w aVR) a odstęp PQ nie może przekraczać 100 ms.

EKG nr 1: rytm zastępczy z łącza przedsionkowo-komorowego.

Powyżej przedstawiony elektrokardiogram przedstawia rytm z łącza przedsionkowo-komorowego z częstością 47/min. Oś serca wynosi dokładnie +30 stopni. Jest to zatem normogram. W zapisie nie dostrzegamy załamków P. Zespoły QRS są wąskie (do 120 ms). Odcinek ST znajduje się w linii izoelektrycznej.

Jeśli częstość zespołów QRS mieści się w granicach 60-100/min, a załamek P jest niewidoczny lub jego morfologia wskazuje na pozazatokowe pochodzenie z odstępem PQ do 110 ms, wówczas mówimy o przyspieszonym rytmie z łącza przedsionkowo-komorowego. Rytm ten przedstawia poniższy elektrokardiogram.

EKG nr 2: przyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego

W powyższym elektrokardiogramie występuje przyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego o częstości 68/min. Załamki P są niewidoczne. Czas trwania zespołów QRS nie przekracza 120 ms. W odprowadzeniu III występuje morfologia rsR’. Odcinek ST znajduje się w linii izoelektrycznej.

EKG nr 3: przyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego

Powyższe EKG przedstawia przyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego o częstości 88/min. Uwagę zwracają załamki P. Są one ujemne w II, III, aVF. Odstęp PQ wynosi 80 ms (patrz EKG nr 4). Zespoły QRS są wąskie a odcinek ST znajduje się w linii izoelektrycznej.

EKG nr 4: powiększenie fragmentu wcześniejszego zapisu. Odstęp PQ 80 ms.

Podsumowując

Nie ma czegoś takiego jak “rytm węzłowy”. W zamian mamy rytmy z łącza przedsionkowo-komorowego, których charakterystyczną cechą jest brak widocznych załamków P lub załamek P pochodzenia pozazatokowego z krótkim odstępem PQ. Rytmy z łącza przedsionkowo-komorowego zwykle nie prowadzą do niestabilności hemodynamicznej chorego. Zwykle nie wymagają podejmowania medycznych czynności ratunkowych.

 Rytm z łącza przedsionkowo-komorowegoPrzyspieszony rytm z łącza przedsionkowo-komorowego
Częstość do 60/min60-100/min
MiarowośćTakTak
Załamek PZwykle brak lub ujemny w II, III, aVF i dodatni w aVRZwykle brak lub ujemny w II, III, aVF i dodatni w aVR
Odstęp PQDo 110 ms (jeśli jest obecny załamek P)Do 110 ms (jeśli jest obecny załamek P)
Szerokość QRSW normieW normie
Grupy pobudzeńNie występująNie występują
Wypadanie pobudzeńNie występujeNie występuje

Tagged with:     , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o