Skala bólu – chciano dobrze… a wyszło jak zwykle.

Mimo, iż nowa aktualizacja Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) wprowadza kilka nowych funkcjonalności, najwięcej kontrowersji budzi skala oceny bólu. O ile ideę jej wprowadzenia można uznać za słuszną, to już realizacja zdaje się hołdować powiedzeniu “chciano dobrze, wyszło jak zwykle”.

Skąd się wzięło całe to zamieszanie?

Problem leczenia bólu wypłynął na powierzchnię medycznej zupy w 2017 roku. To wówczas w czasopiśmie “Ból” ukazały się wyniki badań przeprowadzonych w województwie pomorskim (link). Autorzy w odniesieniu do działań podjętych przez zespoły ratownictwa medycznego u chorych po urazach stwierdzili, że cyt. “[…] jedynie w 16% przypadków wdrożono procedurę leczenia bólu“. No cóż… Do artykułu można mieć kilka wątpliwości. Po pierwsze, trudno mówić o jakiejkolwiek procedurze leczenia bólu albowiem w polskim ratownictwie medycznym nie ma żadnych procedur. Nawet sam ustawodawca podczas kolejnych aktualizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym zdjął z Ministra Zdrowia obowiązek ich przygotowania wprowadzając zapis zobowiązujący ratownika medycznego do postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz należytą starannością. Trudno zatem aby ratownicy medyczni realizowali coś, czego tak naprawdę niema. Po drugie, nie można odnosić badania przeprowadzonego na 82 zespołach ratownictwa medycznego do całego kraju. W Polsce – zgodnie z danymi Ministerstwa Zdrowia – stacjonują 1 581 zespoły ratownictwa medycznego. Zatem aby uzyskać wyniki istotne statystyczne, przy poziomie ufności 95%, badania powinny być przeprowadzone na próbie minimum 309 zespołów. No ale… Ktoś w całym tym medycznym garze nieźle zamieszał. Problem wypłynął, a że powierzchnia jest tym, co w całej tej zupie dostrzec najłatwiej temat stał się łakomym kąskiem dla mediów. I zaczęło się! Wizerunek ratownika medycznego – sadysty, który z szaleńczym uśmiechem na ustach niemal palce wkłada pacjentom w rany tylko po to, aby móc rozkoszować się cierpieniem ludzi kipiał z internetowych nagłówków. Wszystko przez rzekome nieleczenie bólu.

Piszę “rzekome nieleczenie bólu” albowiem nigdy w województwie pomorskim nie pracowałem a tym samym nie mogę ocenić postępowania tamtejszych zespołów. Sam – podobnie zresztą jak moi koledzy, z którymi przyszło mi współpracować – środki przeciwbólowe podaję. Nigdy żaden lekarz w szpitalu nie zwrócił mi uwagi za brak leczenia bólu. Więcej! Wielokrotnie odstawałem ochrzan na SOR’ach, że pacjentowi po urazie podałem opioid! Na tej podstawie śmiem sądzić, że gdyby tylko nieco rzetelniej w tej medycznej zupie zamieszać wyszło by na jaw, że z leczeniem bólu jest kiepsko nie tylko w karetkach ale również w SOR’ach, izbach przyjęć, czy oddziałach docelowych. Prawdopodobnie wyszłoby również na jaw, że część tych sadystycznych ratowników medycznych nie podaje analgetyków ponieważ otrzymali takowy zakaz od chirurga w szpitalu, któremu leki te “zamazują obraz diagnostyczny“. No ale najważniejsze jest to, że ktoś artykułem punkty do doktoratu zdobył a, że hejt poszedł po całości na wszystkie zespoły ratownictwa medycznego to już jedynie skutek uboczny.

Podobny obraz

Wracając jednak do sedna… Jako, że dziennikarze zaczęli się całą tą zupą karmić a temat stał się głośny konieczne było znalezienie odpowiedniego lekarstwa na “nie-leczenie bólu”. Stały się nim kolejne “dobre praktyki”, które w szczegółowy sposób opisują rodzaj środka farmakologicznego jaki należy zastosować w zależności od poziomu odczuwanego bólu. Bardzo dobre narzędzie! No może gdyby nie fakt, że wszelkie dokumenty tytułowane “dobrymi praktykami” znajdują się poza jakąkolwiek delegacją ustawową a tym samym nie mogą w żaden sposób regulować postępowania zespołów ratownictwa medycznego. Mogły czynić to procedury ale te z ustawy usunięto zastępując je zapisem art. 11 ust. 2 cyt. “ratownik medyczny postępuje zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz należytą starannością”. Zatem wyznacznikiem postępowania zespołu ratownictwa medycznego jest aktualna wiedza a nie “dobre praktyki”, co – nie ukrywajmy – znacznie komplikuje sytuację.

Gdzie w tym wszystkim skala bólu?

No jak to gdzie? W tablecie! Po ostatniej aktualizacji SWD PRM. Niewątpliwie skale bólu są potrzebne. Zwłaszcza jeśli zespoły ratownictwa medycznego mają posługiwać się “dobrymi praktykami”, które przypisują konkretny środek farmakologiczny do konkretnego natężenia bólu. Czy jednak konieczne jest wprowadzanie kolejnych “usprawnień” do SWD PRM? Wątpię! Patrząc jednak na podstawy zarządzenia procesami warto pamiętać o tym, że zwiększenie stopnia skomplikowania systemu informatycznego (lub biurokratyzacja procesu) wpływają negatywnie na efektywność danego procesu. Tym samym im bardziej będziemy komplikować aplikację mobilną SWD PRM tym proces udzielania medycznych czynności ratunkowych pacjentowi będzie mniej efektywny. W końcu dojdziemy do kulminacyjnego punktu, w którym ratownik medyczny będzie przerzucać kolejne zakładki programu i uzupełniać kolejne skale aby zdążyć przed dojazdem do SOR. Niestety nie będzie miał czasu wówczas czasu dla pacjenta. Japończycy już dawno to dostrzegli ten problem. Z tego powodu w procesach produkcyjnych TOYOTY aplikacje komputerowe są maksymalnie uproszczone. Tak, wiem! Ratownictwo medyczne to nie produkcja samochodów ale zapewniam, że te same uproszczenia stosowane w opiece zdrowotnej w kraju kwitnącej wiśni.

Znalezione obrazy dla zapytania wrong way baner

Dlaczego skala bólu jest zła?

Skala bólu sama w sobie nie jest zła! Złe jest jej implementowanie do programu SWD. Po pierwsze, osoby tworzące aktualizację nie przewidziały braku potrzeby posłużenia się skalą oceny bólu. Zgodnie z instrukcją obsługi jeśli nie ma potrzeby oceny bólu bo pacjent go nie odczuwa ratownik medyczny ma zaznaczyć opcję “nie do oceny” a następnie wpisać w podświetlone pole tekst “pacjent bólu nie odczuwa”. Proste! Prawda?! Szkoda tylko, że nielogiczne… Jeśli wpisuje, że pacjent bólu nie odczuwa to na jakiejś podstawie musiałem dokonać jego oceny. Logika natomiast nakazuje zachować opcję “nie do oceny” wyłącznie dla osób nieprzytomnych lub z głębokimi zaburzeniami świadomości (w tym osób pijanych, które nie można ocenić numerycznie i nie są w stanie wskazać smutnej lub uśmiechniętej buźki na odpowiedniej skali).

Aktualizacja doprowadza do poświadczenia nieprawdy w dokumentacji medycznej

Niestety obecna aktualizacja SWD PRM naraża kierownika zespołu ratownictwa medycznego na odpowiedzialność karną z tytułu poświadczenia nieprawdy w dokumentacji medycznej. Żeby to wykazać przytoczmy dwa przykłady.

Przykład 1. Podstawowy zespół ratownictwa medycznego zostaje zadysponowany w kodzie 2 do 42-letniego mężczyzny z powodu “inne objawy i dolegliwości ogólne. Ból żuchwy”. Po przybyciu na miejsce zdarzenia zespół ratownictwa medycznego dokonuje oceny stanu poszkodowanego. Okazuje się, że u mężczyzny występuje ropień okołozębowy. Jest on przyczyną bólu, który pacjent określa na 3/10 pkt. według NRS. Rzecz jasna kierownik zespołu rzetelnie odnotował w dokumentacji medycznej poziom bólu. Podczas realizacji wezwania ropień pęka a zespół ponownie ocenia poziom bólu. Ponieważ pacjent informuje, że teraz ból ustąpił ratownik medyczny zaznacza w Karcie Medycznych Czynności Ratunkowych reocenę bólu jako 0/10 pkt. Niestety! Aplikacja umieszcza automatycznie adnotację cyt. “ponowna ocena skali bólu wg. NRS po podaniu leków przeciwbólowych: 0, wykonana o godzinie 12:00”. Kierownik zespołu drukuje dokumentację medyczną, składa pod nią podpis i pozostawia pacjentowi z zaleceniem zgłoszenia się do lekarza stomatologa. Cztery dni później rodzina pacjenta dostrzega, że w dokumentacji medycznej widnieje informacja o rzekomym podaniu leków przeciwbólowych i ustąpieniu bólu. Mężczyzna składa skargę z tytułu poświadczenia nieprawdy w dokumentacji medycznej.

Brak dostępnego opisu zdjęcia.
za: Paramedic Poland Ratownictwo

Przykład 2. Podstawowy zespół ratownictwa medycznego zostaje zadysponowany do 13-letniego chłopca z powodu zwichnięcia rzepki podczas lekcji wychowania fizycznego. Po dotarciu na miejsce zdarzenia chory zgłasza ból na poziomie 6/10 pkt. według NRS. Podczas próby przeniesienia poszkodowanego na nosze – wszak nastawianie zwichnięć wykracza poza zakres kompetencji zawodowych ratownika medycznego – dochodzi do samoistnego odprowadzenia rzepki do pozycji fizjologicznej. Ból ustępuje przez co kierownik zespołu w reocenie bólu zaznacza 0/10 pkt. Niestety! Aplikacja ponownie automatycznie nanosi adnotację cyt. “ponowna ocena skali bólu wg. NRS po podaniu leków przeciwbólowych: 0, wykonana o godzinie 14:00”. Ponieważ rodzice małoletniego pacjenta należą raczej do grona osób roszczeniowych chcą dochodzić odszkodowania od szkoły za niedopilnowanie dziecka. Przy okazji tego postępowania ujawniona zostaje Karta Medycznych Czynności Ratunkowych z powyższą adnotacją. Kierunek roszczeń rodziny zmienia się o sto osiemdziesiąt stopni. Tym razem przyczyna roszczeń jest poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej.

Przykład 3. Podstawowy zespół ratownictwa medycznego zadysponowano do wypadku komunikacyjnego. Poszkodowana 38-letnia kobieta początkowo nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Kierownik zespołu zaznaczył zatem 0/10 pkt. według NRS. Ponieważ stan kobiety podczas transportu uległ pogorszeniu dokonano ponownej oceny bólu, który tym razem wynosił 8/10 pkt. Aplikacja automatycznie wstawia adnotację cyt. “Ocena skali bólu wg. NRS: 0, wykonana o godz. 22:42:12. Ponowna ocena skali bólu wg. NRS po podaniu leków przeciwbólowych: 8, wykonana o godz. 22:42:53″. Z karty wynika zatem, że podaż leków przeciwbólowych, których de facto nie podawano doprowadziła do nasilenia bólu.

materiał własny

W każdym z trzech powyżej przytoczonych przypadków kierownik zespołu składając podpis pod dokumentacją medyczną dokonuje poświadczenia nieprawdy. Przypomnę: Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” (art. 271, par. 1 KK). Pamiętajmy o tym, że roszczeniowość społeczeństwa wzrasta. Już w obecnej chwili rodziny pacjentów po otrzymaniu KMCzR wnikliwie zapoznają się z jej treścią.

Co zatem należy zrobić?

Odpowiedź wydaje się prosta: zacząć słuchać ratowników medycznych i pielęgniarek systemu – użytkowników, którzy z aplikacji korzystają na co dzień! Kiedy środowisko postulowało ograniczenie liczby leków w liście dialogowej programu postulaty pominięto. Kiedy ratownicy medyczni prosili o możliwość wpisywania procedur ICD9 ciągiem i automatyczne przetwarzanie kodów postulaty zignorowano. Kiedy wreszcie wszyscy postulowali automatyczne wybieranie właściwych kodów ICD9 po wpisaniu wartości ciśnienia tętniczego prośby odbijały się głuchym echem. Zamiast tego wprowadza się bezmyślne usprawnienia w postaci chociażby zablokowania możliwości edycji rozpoznań, nieprzemyślanie implementuje się skale bólu. Drodzy twórcy systemu SWD PRM, system tworzony jest dla jego użytkowników. Najliczniejszą grupą użytkowników są członkowie zespołów ratownictwa medycznego a nie analitycy, administratorzy dysponenta itp. Zatem aplikacja powinna być praktyczna dla nas – ratowników medycznych. Może wreszcie pora zrozumieć ten drobny szczegół.

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o