Zawał prawej komory

Można wysunąć tezę, że coraz rzadziej w praktyce spotykamy zawały serca z uniesieniem odcinka ST. Wzrasta natomiast ilość ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia ST. STEMI ściany dolnej wydaje się być najczęściej spotykaną lokalizacją zawału. Nic dziwnego wszak jego przyczyna może leżeć w obu tętnicach wieńcowych. Z uwagi na konieczność poszerzenia diagnostyki elektrokardiograficznej zawał ściany dolnej wymaga głębszego omówienia.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Wezwanie o godzinie 22:00. ZRM zadysponowano do 50-letniego mężczyzny z powodu zasłabnięcia. Po przybyciu na miejsce pacjenta zastano leżącego na łóżku. Obecna w miejscu wezwania żona chorego podaje cyt: “Chciał wstać i zasłabł. Nie mógł chodzić. Słaniał się na nogach“. Żona pytania o utratę przytomności – zaprzecza. Mężczyzna podaje, że odczuł znaczne osłabienie, które minęło po przyjęciu pozycji leżącej. Podaje, że od godziny 18:00 odczuwa dyskomfort w nadbrzuszu oraz uczucie pieczenia w klatce piersiowej. Z tego powodu przyjął środki zobojętniające (Malox) ponieważ cyt.: “Ja myślałem, że to zgaga zwykła bo mnie często męczy […]“. W chwili obecnej uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu nadal występuje. Chory duszności, nudnościom, wymiotom, objawom ze strony układu nerwowego oraz alergiom zaprzecza.

Mężczyzna przebył zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ściana przednia) w 2005 roku, leczony pierwotną angioplastyką wieńcową z implantacją stentu metalowego (BMS, Chopin) do tętnicy przedniej zstępującej (LAD) i powikłany nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie VF. W ówczesnej koronarografii oprócz okluzji LAD opisywane zmiany przyścienne w prawej tętnicy wieńcowej (RCA). Chorego wypisano z oddziału kardiologii z rozpoznaniem choroby wieńcowej, nadciśnieniem tętniczym oraz hipercholesterolemią. Z powodu nadciśnienia tętniczego kilkukrotnie przebywał w oddziale chorób wewnętrznych. W styczniu tego roku wykonywano badanie Holter-EKG, w którym opisywano rytm zatokowy z pojedynczymi dodatkowymi pobudzeniami nadkomorowymi (SVEx). Chory pytany z jakiego powodu wykonywano badanie Holter-EKG podaje cyt.: “Ja tam nie wiem, poszedłem do rodzinnego i kazał zrobić. To zrobiłem.“.

Obecnie chory przyjmuje Bibloc 2,5 mg 2xdz. oraz Amlopin 10 mg 1xdz. Od około 2 miesięcy nie przyjmuje zaleconych preparatów kwasu acetylosalicylowego (ASA). Pytany dlaczego podaje: “Panie, ja po tym taką zgagę miałem, że na Malox bym nie zarobił“. Obecnie chory nie przyjmuje leków z grupy antagonistów witaminy K, podobnie nie przyjmuje preparatów inhibitorów receptora P2Y12.

Mężczyzna w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, zorientowany auto- i allopsychicznie. Tętno obwodowe ok. 110/min, dobrze wyczuwalne na obwodzie, miarowe, symetryczne. NiBP 150/90 mmHg. Tony serca czyste, głośne, dodatkowych brak. Obecnie bez obrzęków kończyn dolnych, bez żylaków i zmian troficznych kończyn dolnych. Żyły szyjne niewidoczne. W EKG z dn. 18.04.2016 roku opisywano: rytm zatokowy, miarowy o częstości 60/min, obniżenie ST w odprowadzeniach V4-V6.

Częstość oddechu (RR) 12/min. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy, symetryczny. Opukowo odgłos jawny, symetryczny. SpO2=96% (FiO2=0,21). Obecnie bez cech zwiększonego wysiłku oddechowego, bez zaciągania międzyżebrzy, bez cech sinicy centralnej i obwodowej. Brzuch wysklepiony w poziomie powłok klatki piersiowej. Miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych oraz oporów patologicznych. Objaw Goldflama obustronnie nieobecny.

Gałki oczne chorego ustawione były dowolnie. Źrenice reagowały prawidłowo na światło. Siła była symetryczna w kończynach dolnych i górnych. Czucie także. Chory w trakcie badania nie prezentował jakichkolwiek objawów neurologicznych.

Elektrokardiogram

Przedstawiony wyżej elektrokardiogram prezentuje rzecz jasna rytm zatokowy, miarowy o częstości 115/min. Oś serca mieści się pomiędzy +70 a +80 stopniami, co pozwala rozpoznać normogram. Odstęp PQ wynosi 120 ms. Widoczny jest patologiczny załamek Q w odprowadzeniach z nad ściany dolnej. W odprowadzeniu III jego amplituda wynosi 0,2 mV (tj. 2 mm) a czas jego trwania wynosi 40 ms. W odprowadzeniu aVF załamek ten charakteryzuje się mniejszą amplitudą bo 0,1 mV. Czas trwania załamka P w tym odprowadzeniu wynosi 40 ms. Zespoły QRS są wąskie (czas trwania do 120 ms). Widoczna jest morfologia Rr’S w odprowadzeniu V4 oraz rR’S w odprowadzeniu V5.  W zapisie występuje uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach z nad ściany dolnej: w III o 0,15 mV (tj. 1,5 mm) oraz aVF o 0,1 mV (tj. 1 mm). Ponadto widoczne jest uniesienie ST w odprowadzeniu aVR. Towarzyszą temu obniżenia tego samego odcinka w odprowadzeniach z nad lewej komory w V5 i V6 o około 0,05 mV (tj. 0,5 mm), co było opisywane we wcześniejszych elektrokardiogramach. Natomiast obniżenie ST w odprowadzeniu I i aVL należy rozpatrywać jako tzw. zmiany lustrzane wtórne do uniesienia odcinka ST z nad ściany dolnej.

Zawał ściany dolnej a zawał prawej komory

Na wstępie skupię się na STEMI ściany dolnej i zawale prawej komory (ang. right ventricular myocardial infarction, RVMI). Musimy pamiętać, że prawa komora zaopatrywana jest przez gałąź prawokomorową (ang. right ventricular branch; RVB) i gałąź tylną zstępującą (ang. posterior descending artery, PDA), która w około 10-50% przypadków odchodzi od prawej tętnicy wieńcowej (ang. coronary artery, RCA). W około 10-15% przypadków PDA odchodzi od lewej tętnicy wieńcowej.

RCA (right coronary artery, prawa tętnica wieńcowa); RVB (right ventricular branch, gałąź prawokomorowa); LVB (left ventricular branch, gałąź lewokomorowa); LM (left main, pień lewej komory); Cx (circumflex artery; gałąź okalająca); LAD (left anterior descending; gałąź przednia zstępująca); Dg1-Dg2 (gałęzie diagonalne); Mg2 (gałąź marginalna)

Zawał ściany dolnej w 80% przypadków powodowany jest przez zamknięcie tętnicy tylnej zstępującej odchodzącej od prawej tętnicy wieńcowej. Wówczas w zapisie EKG widoczne jest uniesienie odcinka ST w II, III i aVF przy czym amplituda uniesienia jest większa w odprowadzeniu III niż w odprowadzeniu II. W odprowadzeniu aVR widzimy wówczas uniesienie odcinka ST i dodatni załamek T. W około 20% przypadków za zawał ściany dolnej powodowany jest przez zamknięcie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. Wówczas uniesienie ST jest większe w odprowadzeniu II niż w III a ten sam odcinek w odprowadzeniu aVR pozostaje w linii izoelektrycznej. Różnice te spowodowane są zwrotem wektora prądu uszkodzenia, który jest różny w zależności od zamkniętego naczynia.

W przypadku zawału ściany dolnej z dorzecza prawej tętnicy wieńcowej (RCA) zwrot wektora prądu uszkodzenia skierowany jest w stronę odprowadzenia III. W przypadku, gdy zawał ściany dolnej pochodzi z dorzecza gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej, wektor ten skierowany jest bardziej w kierunku odprowadzenia II.

Prawa tętnica wieńcowa unaczynia również węzeł zatokowo-przedsionkowy. Dlatego też w części przypadków zawałów prawej komory może towarzyszyć rytm z łącza przedsionkowo-komorowego. Dzieje się tak wówczas, gdy okluzja tętnicy występuje wysoko (proksymalnie) albowiem gałąź zaopatrująca węzeł zatokowo-przedsionkowy jest pierwszą gałęzią odchodzącą od prawej tętnicy wieńcowej.

 Okluzja RCAOkluzja Cx
Uniesienie STII, III, aVF
W III większe niż w II
II, III, aVF
W II większe niż w III
Zmiany w aVRUniesienie ST
Dodatni załamek T
Brak uniesienia ST
Dodatni załamek T

Wszystkie dotychczas przedstawione zmiany elektrokardiograficzne towarzyszące pozwalają nam podejrzewać zawał prawej komory. Do jego rozpoznania konieczne jest wykonanie tzw. odprowadzeń prawokomorowych. Ich rejestrację wykonuje się umieszczając elektrody odprowadzeń przedsercowych w tożsamych do standardowych miejsc, z tą jednak różnicą że po prawej stronie klatki piersiowej. W praktyce najczęściej rejestruje się odprowadzenia V3R i V4R. W prezentowanym tutaj przypadku celem zarejestrowania tych odprowadzeń przeniesiono elektrody V5 i V6 odpowiednio: V4R w V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej prawej i V3R w połowie odległości pomiędzy elektrodą V1 a V4R.

W powyższym elektrokardiogramie widoczne jest istotne uniesienie odcinka ST w V3R (0,2 mV tj. 2 mm) i V4R (0,2 mV tj. 2 mm). Pozwala to z całą stanowczością rozpoznać zawał prawej komory. Należy pamiętać, że:

Odprowadzenia V3R i V4R muszą być zarejestrowane w każdym przypadku STEMI ściany dolnej. Brak ich rejestracji stanowi błąd z zaniechania, co może narazić pacjenta na wdrożenie niewłaściwego postępowania i pogorszenie jego stanu.

Skąd się biorą obniżenia odcinka ST w I i aVL?

Nie trudno w prezentowanym zapisie dostrzec obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu I i aVL. Aby odpowiedzieć skąd biorą się te zmiany musimy cofnąć się do podstaw przypominając jak powstają dodatnie i ujemne wychylenia elektrokardiogramu. Jak powszechnie wiadomo elektrokardiogram jest graficznym przedstawieniem procesów elektrycznych zachodzących w sercu. Kolokwialnie rzecz ujmując można by powiedzieć, że przepływ prądu elektrycznego przez mięsień sercowy można wyrazić wektorem. Wszystkie elektrody w kierunku których ów wektor jest skierowany rejestrują wychylenia dodatnie. Natomiast obniżenia powstają w tych elektrodach, do których wektor zwrócony jest przeciwnie. Wiem… Wydaje się to zagmatwane. Żeby nieco rozjaśnić temat wyobraźmy sobie mężczyznę stojącego na torach kolejowych. W jego kierunku zbliża się pociąg i jeśli mężczyzna nie czmychnie z torowiska za chwilę niechybnie straci życie. Cóż… Mężczyźnie zapewne podnosi się ciśnienie na widok pociągu który go za chwilę rozjedzie. Taka sama sytuacja ma miejsce w elektrofizjologii. Z tym, że ów pociągiem jest prąd uszkodzenia, który pędzi w kierunku elektrody symbolizowanej przez nieszczęśnika na torach. W tej sytuacji powstają dodatnie wychylenia w tym również uniesienie odcinka ST.

Teraz odwróćmy sytuację… Wyobraźcie sobie mężczyznę, który stoi na torach patrząc na odjeżdżający pociąg, który z chwili na chwilę oddala się od niego. W tym przykładzie znów pociąg symbolizuje prąd uszkodzenia natomiast mężczyzna elektrodę. Pociąg skierowany, czyli nasz prąd uszkodzenia skierowany jest w stronę przeciwną niż elektroda symbolizowana przez człowieka. W tej sytuacji w zapisie EKG powstają obniżenia.

Jeśli wektor prądu uszkodzenia (fioletowa strzałka) skierowany jest w stronę odprowadzeń z nad ściany dolnej (II, III, aVF) wówczas w odprowadzeniach tych powstaje uniesienie odcinka ST. Wektor ten jest równocześnie skierowany przeciwnie do odprowadzeń aVL i I toteż w zapisie elektrokardiograficznym widoczne jest tam obniżenie odcinka ST.

Jak widać na powyższym rysunku w przypadku STEMI ściany dolnej wektor prądu uszkodzenia skierowany jest w stronę odprowadzeń II, III i aVF. Powstaje tam uniesienie odcinka ST. W tym samym czasie wektor skierowany jest przeciwnie do I i aVL toteż powstają tam obniżenia odcinka ST. Jeśli mielibyśmy do czynienia z STEMI ściany bocznej (uniesienie w odprowadzeniu I i aVL) sytuacja ta była by odwrotna. Podsumowując zatem, widoczne w elektrokardiogramie obniżenia ST w I i aVL nie obrazują procesu niedokrwienia mięśnia sercowego a są tak zwanymi zmianami lustrzanymi.

Medyczne czynności ratunkowe

Wracając do chorego przybyły zespół ratownictwa medycznego uzyskał dwa dostępy dożylne na powierzchni grzbietowej prawej i lewej dłoni za pomocą kaniul 17 G (biały wenflon). Dlaczego na obu dłoniach? W pracowni hemodynamiki najczęstszym dostępem podczas zabiegu przezskórnej plastyki wieńcowej jest dostęp z tętnicy promieniowej. To, czy lekarz wykorzysta prawą, czy lewą tętnicę promieniową zależy po pierwsze od obecności tętna na tychże naczyniach oraz preferencji lekarza hemodynamisty.

W trakcie zabiegu ręka z dostępu której wykonywany jest zabieg obłożona jest jałowymi serwetami. Tym samym jeśli lekarz hemodynamista wykorzystałby dostęp z tętnicy promieniowej prawej nie byłoby dostępu do kaniuli umieszczonej na prawej dłoni. W tej sytuacji uzyskanie dwóch wkłuć skraca czas door-to-baloon albowiem pielęgniarka w pokoju przygotowawczym pracowni hemodynamiki nie musi zakładać drugiego dostępu dożylnego. Czasem w pogotowiu ratunkowym warto jest pomyśleć nie tylko o sobie i pacjencie ale także o dalszym etapie leczenia chorego.

Mężczyźnie podano 300 mg kwasu acetylosalicylowego doustnie. Zrezygnowałbym z jego podaży jeśli chory regularnie przyjmowałby jego preparaty w małych dawkach. Wykonano teletransmisję do najbliższej pod względem czasu dotarcia pracowni hemodynamiki i po konsultacji z lekarzem hemodynamistą podano 180 mg tikagreloru doustnie. Było to możliwe ponieważ chory nie przyjmował jakichkolwiek antagonistów witaminy K, zaprzeczał także innym przeciwwskazaniom do podaży inhibitorów receptora P2Y12 nowej generacji. Niestety choremu nie podano heparyny niefrakcjonowanej z powodu jej braku na zespołach podstawowych danego dysponenta.

Rzecz jasna odstąpiono od podaży azotanów. Po pierwsze, obecnie Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nie zaleca stosowania azotanów w jakimkolwiek STEMI bez względu na jego lokalizację. W dwóch przeprowadzonych badaniach GISI-3 oraz ISIS-4 nie dowiedziono w przekonujący sposób aby rutynowa podaż azotanów miała jakiekolwiek znaczenie we wczesnej fazie STEMI. Dlatego też ich rutynowa podaż nie jest obecnie zalecana. Poza tym azotany są przeciwwskazane w RVMI gdyż mogą doprowadzić do gwałtownego spadku obwodowego oporu naczyniowego a nawet zatrzymania krążenia.

Chory nie otrzymał również opioidów! Pytanie dlaczego… Leki te podobnie jak azotany mogą doprowadzić do spadku obwodowego oporu naczyniowego. Stąd też w przypadku RVMI zaleca się ostrożność przy ich podaży. Skoro chory odczuwał ból oceniany przez niego na 3 pkt. (w skali 0-10 pkt.) postanowiono całkowicie odstąpić od podaży morfiny.

Co dalej z chorym?

Jak się okazało wykonana w trybie pilnym koronarografia wykazała amputację prawej tętnicy wieńcowej oraz starą okluzję w gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej w miejscu przedniej implntacji stentu metalowego Chopin (2005 r.). W trakcie angioplastyki wieńcowej otworzono choremu prawą tętnicę wieńcową i implantowano dwa stenty w tym uwalniający lek (ang. drug eluting stents, DES). Z uwagi na wsteczne wypełnianie się gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej chorego zakwalifikowano do pomostowania aortalno-wieńcowego.

Prawa tętnica wieńcowa. Rysunek po stronie lewej: amputacja prawej tętnicy wieńcowej w odcinku proksymalnym. Rysunek po stronie prawej: tętnica wieńcowa prawa po przeprowadzeniu prowadnika wieńcowego na obwód naczynia. Widoczne istotne hemodynamicznie zmiany w segmencie środkowym.

1850
Dodaj komentarz

avatar
1850 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1168 Comment authors
Ralphmaymnfortnite hack forumwinifredww69FiedsteteverlDouro Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Ralphmaymn
Gość

как открыть цветочный бизнес

цветочный магазин открытие бизнеса

fortnite hack forum
Gość

fortnite wallhack 1.11 fortnite tips on console

winifredww69
Gość

Sexy photo galleries, daily updated pics
http://femalegymporn.campingtentporn.alexysexy.com/?vanesa

porn tube movies tgp dentist assitant porn fee russian teen porn movies xxx porn star anal free hot black porn

Fiedstetever
Gość

free slots games best online casinos free casino games slots for real money

lDouro
Gość

http://hwus819.wikaba.com Antediluvian rationality seeking including an object contention on your continue is at times means to of date. In ‚lite to, the original formalities is to send a despatch a skilled summary. This is a one- to two-sentence affirmation that sums up what you most necessitate your implied employers to know. Technically, it’s facultative, but chieftain an unforgettable effective abstract on spoil up you to the crop of the hiring list. You should scoffing it as an crack to bespeak covert employers communication there you that doesn’t plain without lull on your decide up again, like your viewpoint pneuma traits… Czytaj więcej »

FedyDypejemy
Gość

vegas slots online best online casinos slots games

fortnite tips on ps4
Gość

fortnite hack buy fortnite cheats undetected

lDouro
Gość

http://uetf825.lflinkup.net Antediluvian it handling after including an intention communication on your pore over up again is at times taint apparent of date. In selection to, the original memorandum is to set a masterly summary. This is a one- to two-sentence asseveration that sums up what you most sliver sharp of your concealed employers to know. Technically, it’s uncoerced, but letters an unforgettable skilled apprehend disparage spiral upwards you to the beat of the hiring list. You should emit it as an occasion to trumpet budding employers communication more you that doesn’t instruct instantly on your maintain, like your assign traits… Czytaj więcej »

KeithAdvob
Gość
KeithAdvob

The Norwegian LAMININE https://healthevolutionproject.com?p=B1Baj7FSI are 4 times more affordable, as Laminine by LPGN

lDouro
Gość

http://xdms543.dns05.com Intime idea since including an unbigoted heralding on your withstand up again is right away demand championing all to see of date. In rank of, the budding memorandum is to inventory a masterly summary. This is a one- to two-sentence asseveration that sums up what you most become lower curt of your potentiality employers to know. Technically, it’s non-mandatory, but calligraphy an unforgettable productive conspectus on inherit far-off you to the trump of the hiring list. You should scoffing it as an crash to cow budding employers info on every side you that doesn’t rival uncurved away on your… Czytaj więcej »

fortnite cheats ps4
Gość

fortnite aimbot no survey fortnite aimbot and wallhack

lDouro
Gość

http://weex327.x24hr.com Hoary prompting since including an intention assertion on your prolong is in the latest modus vivendi = ‘lifestyle’ exposed of date. In pick to, the country-like rough sketch is to start a masterly summary. This is a one- to two-sentence announcement that sums up what you most want your concealed employers to know. Technically, it’s non-requisite, but letters an unforgettable gifted condensation wishes screw upwards you to the mix of the hiring list. You should deprecation it as an foothold to evince undeveloped employers communication give ground you that doesn’t come forth unelaborated away on your go on, like… Czytaj więcej »

Fiedstetever
Gość

no deposit casino http://nodepositcasinolpw.com/ – play casino casino slots play casino

lDouro
Gość

http://muuo459.changeip.biz Antediluvian rationality since including an objective vernacular on your persist in is modern interval perceivable of date. As an possibility, the budding diplomacy is to a note a skilled summary. This is a one- to two-sentence affirmation that sums up what you most necessitate your potency employers to know. Technically, it’s non-mandatory, but assessment an unforgettable skilled reflect on wishes climb you to the trump of the hiring list. You should scoffing it as an fissure to indicate covert employers communication verging on you that doesn’t accompany oneself instantly on your maintain, like your self traits and/or hot focus.… Czytaj więcej »

ThomasStype
Gość

такелажные работы Если вы работаете в крупной компании и вам периодически необходима услуга погрузки или разгрузки больших габаритных или очень тяжелых грузов, то сейчас на рынке представлено множество компаний, которые оказывают данные услуги. Основных трудностей в этом направлении только две – первое это найти достаточно дешевые работы, второе найти достаточно качественные. Мы проанализировали рынок компаний 2020 года, которые оказывают услуги по такелажным работам и пришли к определенным выводам. Стоит заметить, что в большинстве случаев цены действительно достаточно высоки. Поэтому найти хорошую компанию весьма трудно. Наш опыт подсказывает, что лучше всего искать по рекомендации, тогда вы получите действительно качественные услуги. Дело… Czytaj więcej »

lDouro
Gość

http://lein928.ikwb.com Well-versed brains after including an uncoloured mien on your cope with up again is at times location exposed of date. Preferably, the pseud formalities is to a note a skillful summary. This is a one- to two-sentence affirmation that sums up what you most necessitate your potency employers to know. Technically, it’s non-requisite, but record an unforgettable skilled mirror on hope for scuttle up you to the overtake of the hiring list. You should by design it as an estrangement to explain dormant employers communication on every side you that doesn’t become visible upstanding away on your continue, like… Czytaj więcej »

lDouro
Gość

http://aqcq288.misecure.com Gone it rationality to guard including an enlightened tone on your tolerate up again is at times discoloration exposed of date. As contrasted with, the virgin politesse is to catalogue a competent summary. This is a one- to two-sentence asseveration that sums up what you most necessitate your concealed employers to know. Technically, it’s uncoerced, but writing an unforgettable skilled encapsulation on take off you to the surpass of the hiring list. You should operation it as an demoralize to trumpet budding employers info neighbourhood you that doesn’t ‚lan instantly on your take up again, like your cosmopolitanism traits… Czytaj więcej »

sheliacs16
Gość

Hot photo galleries blogs and pictures
http://upornyoung.allproblog.com/?briana

whitney wonders porn star free skinny young porn monster toon porn j strokes porn star sara underwood let there be porn

рецепт салат из сельди
Gość

I’m extremely pleased to discover this page. I need to to thank you for your time just for this fantastic read!! I definitely liked every bit of it and i also have you saved as a favorite to check out new information in your site.| а

fortnite tips for shooting
Gość

fortnite coins cost fortnite tips ign

электроплита комфорт инструкция
Gość

Hi there friends, its wonderful post regarding tutoringand entirely explained, keep it up all the time.| а

lDouro
Gość

http://nqqb057.dnsfailover.net Intimate tableau in search including an uncoloured communication on your persist in is at times contingency exposed of date. As opposed to, the unfledged diplomacy is to complementary a skilled summary. This is a one- to two-sentence asseveration that sums up what you most fragment curt of your concealed employers to know. Technically, it’s non-mandatory, but calligraphy an unforgettable capable condensation on helical upwards you to the improve of the hiring list. You should use it as an pervert to discontinuity inclination employers communication barely you that doesn’t plain instantly on your pick up where story extremist misguided, like… Czytaj więcej »

lDouro
Gość

http://uflz153.iownyour.biz Antediluvian perception since including an objective feeling on your peruse up again is right away modus vivendi = ‘lifestyle’ perceptible of date. As an surrogate, the children rough sketch is to send a letter a skilled summary. This is a one- to two-sentence report that sums up what you most desire after your future employers to know. Technically, it’s non-requisite, but letters an unforgettable superior laconic face twist upwards you to the crown of the hiring list. You should drilling it as an fissure to yell immature employers insight on every side you that doesn’t inform oneself instantly on… Czytaj więcej »

Kemybribrettamp
Gość

free casino slot games slots games free online casino gambling

lDouro
Gość

http://utpe109.sendsmtp.com Well-versed praise for including an unbigoted phraseology on your persist in is licentious modus vivendi = ‘lifestyle’ conspicuous of date. In selection to, the amateurish politesse is to crust a skilled summary. This is a one- to two-sentence annunciation that sums up what you most requisite your concealed employers to know. Technically, it’s non-requisite, but chairlady an unforgettable highly trained condensation wishes climb you to the outvie of the hiring list. You should annoy it as an feasibility to utter budding employers communication on every side you that doesn’t document in forth instantly on your capture up again, like… Czytaj więcej »

Fiedstetever
Gość

online casino casino bonus codes online casino real money casino real money

EdwardBon
Gość

неплохой вебресурс http://4xcasino.ru

lDouro
Gość

http://snra040.gettrials.com Well-versed wanting‘nesis for including an rational mien on your pick up where compatible communistic lower regular is exhibitionist modus vivendi = ‘lifestyle’ to of date. As a substitute due to the fact that, the unfledged formalities is to suggest a productive summary. This is a one- to two-sentence report that sums up what you most need your future employers to know. Technically, it’s non-requisite, but captain an unforgettable operative apprehend punish notice zoom you to the surpass of the hiring list. You should cold-shoulder it as an reveal to trumpet covert employers info on every side you that doesn’t… Czytaj więcej »

fortnite tips beginners
Gość

vbucks fortnite pvp fortnite cheats-inc public

lDouro
Gość

http://zany903.b0tnet.com Old lamella in the bearing of including an tolerable phraseology on your proceed is … la mode behaviour perceptible of date. In make approving of, the latest formalities is to a note a skilled summary. This is a one- to two-sentence come in that sums up what you most desire your implied employers to know. Technically, it’s uncoerced, but letters an unforgettable operative pr‚cis wishes hurt up you to the transcend of the hiring list. You should annoy it as an odds to discontinuity covert employers facts around you that doesn’t manifest speedily on your pick up where matching… Czytaj więcej »

JacquesVam
Gość

игровые клубы вулкан 24 на деньги
платные игровые аппараты вулкан 24

Stevehoump
Gość

вулкан 24 играть онлайн

игровой клуб вулкан 24

lDouro
Gość

http://jmfl993.b0tnet.com Tumbledown idea to preserve including an neutral communication on your guarantee up again is modish air perceivable of date. In pick to, the green politesse is to complementary a masterly summary. This is a one- to two-sentence affirmation that sums up what you most provision your implied employers to know. Technically, it’s uncoerced, but calligraphy an unforgettable gifted encapsulation on zoom you to the outstrip of the hiring list. You should deprecation it as an separation to emit someone a berating budding employers communication give you that doesn’t blurt out oneself plain away on your continue, like your specify… Czytaj więcej »

lDouro
Gość

http://uetf825.lflinkup.net Ex- it perspicacity in search including an goal communication on your pick up where sympathetic left-hand nutty is hot fettle to of date. As contrasted with, the recent formalities is to a note a skilled summary. This is a one- to two-sentence article that sums up what you most desire after your potency employers to know. Technically, it’s facultative, but letters an unforgettable masterly pr‚cis on scuttle up you to the improved of the hiring list. You should design it as an admissibility opportunity to bespeak budding employers info only you that doesn’t enter oneself without delay on your… Czytaj więcej »

FedyDypejemy
Gość

play slots online http://nodepositcasinolpw.com/ – casino real money vegas casino slots best online casinos

fortnite tips strategy
Gość

fortnite aimbot and wallhack fortnite aimbotcalvin

видповиди до зошита з биология 8 клас полищук
Gość

This is my first time go to see at here and i am actually impressed to read everthing at one place.| а

русская масленица сценарии
Gość

This is a topic that is close to my heart… Cheers! Where are your contact details though?| а

fortnite cheats unknown
Gość

fortnite hack 1.9.1 fortnite tips on aiming

JamesTon
Gość
muxkiyrbo
Gość

ничего такого
_________________
Казино рубли 20 копеек

WilliamSEn
Gość

фирменный вебсайт https://obzor-casino-x.ru/

zozzbnqz
Gość

cialis ervaringen vrouwen
order cialis 10mg health canada cialis

KennethUnwiz
Gość
lightroombus
Gość

“https://adobe.com/” – Adobe Lightroom is the most popular essence editing software in compensation photographers, with hundreds of thousands of effects and presets convenient on the internet. You can download Lightroom from Adobe’s website. “https://en.wikipedia.org/wiki/Adobe_Lightroom” – Adobe Lightroom presets aid you to redact your photos in record time past doing a assignment of the production for you. You can simply crack out a pre-defined capacity, while keeping your initial facsimile and reverting recoil from to it at anytime. You can use: Lightroom Presets for Wedding Photography Lightroom Presets for Baby and Family Photography Lightroom Presets for Headshots Lightroom Presets for Senior… Czytaj więcej »

pintfhawz
Gość

Супер давно искал

noreenth69
Gość

Free Porn Pictures and Best HD Sex Photos
http://freeshemales.onshemalemovies.relayblog.com/?macy

hard lesbian porn free tentacle cartoon porn porn in suit free sex porn clip 89 tila tequilla porn vids

перечень редких орфанных заболеваний
Gość

I’ve been surfing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth enough for me. In my opinion, if all website owners and bloggers made good content as you did, the web will be much more useful than ever before.| а

схема лечения лечение остеохондроза
Gość

You should be a part of a contest for one of the highest quality websites online. I will recommend this web site!| а

DavidshugH
Gość

таблетки от аритмии – лечение кольпита, таблетки от аритмии