Zawał prawej komory

Można wysunąć tezę, że coraz rzadziej w praktyce spotykamy zawały serca z uniesieniem odcinka ST. Wzrasta natomiast ilość ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia ST. STEMI ściany dolnej wydaje się być najczęściej spotykaną lokalizacją zawału. Nic dziwnego wszak jego przyczyna może leżeć w obu tętnicach wieńcowych. Z uwagi na konieczność poszerzenia diagnostyki elektrokardiograficznej zawał ściany dolnej wymaga głębszego omówienia.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Wezwanie o godzinie 22:00. ZRM zadysponowano do 50-letniego mężczyzny z powodu zasłabnięcia. Po przybyciu na miejsce pacjenta zastano leżącego na łóżku. Obecna w miejscu wezwania żona chorego podaje cyt: “Chciał wstać i zasłabł. Nie mógł chodzić. Słaniał się na nogach“. Żona pytania o utratę przytomności – zaprzecza. Mężczyzna podaje, że odczuł znaczne osłabienie, które minęło po przyjęciu pozycji leżącej. Podaje, że od godziny 18:00 odczuwa dyskomfort w nadbrzuszu oraz uczucie pieczenia w klatce piersiowej. Z tego powodu przyjął środki zobojętniające (Malox) ponieważ cyt.: “Ja myślałem, że to zgaga zwykła bo mnie często męczy […]“. W chwili obecnej uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu nadal występuje. Chory duszności, nudnościom, wymiotom, objawom ze strony układu nerwowego oraz alergiom zaprzecza.

Mężczyzna przebył zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ściana przednia) w 2005 roku, leczony pierwotną angioplastyką wieńcową z implantacją stentu metalowego (BMS, Chopin) do tętnicy przedniej zstępującej (LAD) i powikłany nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie VF. W ówczesnej koronarografii oprócz okluzji LAD opisywane zmiany przyścienne w prawej tętnicy wieńcowej (RCA). Chorego wypisano z oddziału kardiologii z rozpoznaniem choroby wieńcowej, nadciśnieniem tętniczym oraz hipercholesterolemią. Z powodu nadciśnienia tętniczego kilkukrotnie przebywał w oddziale chorób wewnętrznych. W styczniu tego roku wykonywano badanie Holter-EKG, w którym opisywano rytm zatokowy z pojedynczymi dodatkowymi pobudzeniami nadkomorowymi (SVEx). Chory pytany z jakiego powodu wykonywano badanie Holter-EKG podaje cyt.: “Ja tam nie wiem, poszedłem do rodzinnego i kazał zrobić. To zrobiłem.“.

Obecnie chory przyjmuje Bibloc 2,5 mg 2xdz. oraz Amlopin 10 mg 1xdz. Od około 2 miesięcy nie przyjmuje zaleconych preparatów kwasu acetylosalicylowego (ASA). Pytany dlaczego podaje: “Panie, ja po tym taką zgagę miałem, że na Malox bym nie zarobił“. Obecnie chory nie przyjmuje leków z grupy antagonistów witaminy K, podobnie nie przyjmuje preparatów inhibitorów receptora P2Y12.

Mężczyzna w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, zorientowany auto- i allopsychicznie. Tętno obwodowe ok. 110/min, dobrze wyczuwalne na obwodzie, miarowe, symetryczne. NiBP 150/90 mmHg. Tony serca czyste, głośne, dodatkowych brak. Obecnie bez obrzęków kończyn dolnych, bez żylaków i zmian troficznych kończyn dolnych. Żyły szyjne niewidoczne. W EKG z dn. 18.04.2016 roku opisywano: rytm zatokowy, miarowy o częstości 60/min, obniżenie ST w odprowadzeniach V4-V6.

Częstość oddechu (RR) 12/min. Nad polami płuc szmer pęcherzykowy, symetryczny. Opukowo odgłos jawny, symetryczny. SpO2=96% (FiO2=0,21). Obecnie bez cech zwiększonego wysiłku oddechowego, bez zaciągania międzyżebrzy, bez cech sinicy centralnej i obwodowej. Brzuch wysklepiony w poziomie powłok klatki piersiowej. Miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych oraz oporów patologicznych. Objaw Goldflama obustronnie nieobecny.

Gałki oczne chorego ustawione były dowolnie. Źrenice reagowały prawidłowo na światło. Siła była symetryczna w kończynach dolnych i górnych. Czucie także. Chory w trakcie badania nie prezentował jakichkolwiek objawów neurologicznych.

Elektrokardiogram

Przedstawiony wyżej elektrokardiogram prezentuje rzecz jasna rytm zatokowy, miarowy o częstości 115/min. Oś serca mieści się pomiędzy +70 a +80 stopniami, co pozwala rozpoznać normogram. Odstęp PQ wynosi 120 ms. Widoczny jest patologiczny załamek Q w odprowadzeniach z nad ściany dolnej. W odprowadzeniu III jego amplituda wynosi 0,2 mV (tj. 2 mm) a czas jego trwania wynosi 40 ms. W odprowadzeniu aVF załamek ten charakteryzuje się mniejszą amplitudą bo 0,1 mV. Czas trwania załamka P w tym odprowadzeniu wynosi 40 ms. Zespoły QRS są wąskie (czas trwania do 120 ms). Widoczna jest morfologia Rr’S w odprowadzeniu V4 oraz rR’S w odprowadzeniu V5.  W zapisie występuje uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach z nad ściany dolnej: w III o 0,15 mV (tj. 1,5 mm) oraz aVF o 0,1 mV (tj. 1 mm). Ponadto widoczne jest uniesienie ST w odprowadzeniu aVR. Towarzyszą temu obniżenia tego samego odcinka w odprowadzeniach z nad lewej komory w V5 i V6 o około 0,05 mV (tj. 0,5 mm), co było opisywane we wcześniejszych elektrokardiogramach. Natomiast obniżenie ST w odprowadzeniu I i aVL należy rozpatrywać jako tzw. zmiany lustrzane wtórne do uniesienia odcinka ST z nad ściany dolnej.

Zawał ściany dolnej a zawał prawej komory

Na wstępie skupię się na STEMI ściany dolnej i zawale prawej komory (ang. right ventricular myocardial infarction, RVMI). Musimy pamiętać, że prawa komora zaopatrywana jest przez gałąź prawokomorową (ang. right ventricular branch; RVB) i gałąź tylną zstępującą (ang. posterior descending artery, PDA), która w około 10-50% przypadków odchodzi od prawej tętnicy wieńcowej (ang. coronary artery, RCA). W około 10-15% przypadków PDA odchodzi od lewej tętnicy wieńcowej.

RCA (right coronary artery, prawa tętnica wieńcowa); RVB (right ventricular branch, gałąź prawokomorowa); LVB (left ventricular branch, gałąź lewokomorowa); LM (left main, pień lewej komory); Cx (circumflex artery; gałąź okalająca); LAD (left anterior descending; gałąź przednia zstępująca); Dg1-Dg2 (gałęzie diagonalne); Mg2 (gałąź marginalna)

Zawał ściany dolnej w 80% przypadków powodowany jest przez zamknięcie tętnicy tylnej zstępującej odchodzącej od prawej tętnicy wieńcowej. Wówczas w zapisie EKG widoczne jest uniesienie odcinka ST w II, III i aVF przy czym amplituda uniesienia jest większa w odprowadzeniu III niż w odprowadzeniu II. W odprowadzeniu aVR widzimy wówczas uniesienie odcinka ST i dodatni załamek T. W około 20% przypadków za zawał ściany dolnej powodowany jest przez zamknięcie gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. Wówczas uniesienie ST jest większe w odprowadzeniu II niż w III a ten sam odcinek w odprowadzeniu aVR pozostaje w linii izoelektrycznej. Różnice te spowodowane są zwrotem wektora prądu uszkodzenia, który jest różny w zależności od zamkniętego naczynia.

W przypadku zawału ściany dolnej z dorzecza prawej tętnicy wieńcowej (RCA) zwrot wektora prądu uszkodzenia skierowany jest w stronę odprowadzenia III. W przypadku, gdy zawał ściany dolnej pochodzi z dorzecza gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej, wektor ten skierowany jest bardziej w kierunku odprowadzenia II.

Prawa tętnica wieńcowa unaczynia również węzeł zatokowo-przedsionkowy. Dlatego też w części przypadków zawałów prawej komory może towarzyszyć rytm z łącza przedsionkowo-komorowego. Dzieje się tak wówczas, gdy okluzja tętnicy występuje wysoko (proksymalnie) albowiem gałąź zaopatrująca węzeł zatokowo-przedsionkowy jest pierwszą gałęzią odchodzącą od prawej tętnicy wieńcowej.

 Okluzja RCAOkluzja Cx
Uniesienie STII, III, aVF
W III większe niż w II
II, III, aVF
W II większe niż w III
Zmiany w aVRUniesienie ST
Dodatni załamek T
Brak uniesienia ST
Dodatni załamek T

Wszystkie dotychczas przedstawione zmiany elektrokardiograficzne towarzyszące pozwalają nam podejrzewać zawał prawej komory. Do jego rozpoznania konieczne jest wykonanie tzw. odprowadzeń prawokomorowych. Ich rejestrację wykonuje się umieszczając elektrody odprowadzeń przedsercowych w tożsamych do standardowych miejsc, z tą jednak różnicą że po prawej stronie klatki piersiowej. W praktyce najczęściej rejestruje się odprowadzenia V3R i V4R. W prezentowanym tutaj przypadku celem zarejestrowania tych odprowadzeń przeniesiono elektrody V5 i V6 odpowiednio: V4R w V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej prawej i V3R w połowie odległości pomiędzy elektrodą V1 a V4R.

W powyższym elektrokardiogramie widoczne jest istotne uniesienie odcinka ST w V3R (0,2 mV tj. 2 mm) i V4R (0,2 mV tj. 2 mm). Pozwala to z całą stanowczością rozpoznać zawał prawej komory. Należy pamiętać, że:

Odprowadzenia V3R i V4R muszą być zarejestrowane w każdym przypadku STEMI ściany dolnej. Brak ich rejestracji stanowi błąd z zaniechania, co może narazić pacjenta na wdrożenie niewłaściwego postępowania i pogorszenie jego stanu.

Skąd się biorą obniżenia odcinka ST w I i aVL?

Nie trudno w prezentowanym zapisie dostrzec obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu I i aVL. Aby odpowiedzieć skąd biorą się te zmiany musimy cofnąć się do podstaw przypominając jak powstają dodatnie i ujemne wychylenia elektrokardiogramu. Jak powszechnie wiadomo elektrokardiogram jest graficznym przedstawieniem procesów elektrycznych zachodzących w sercu. Kolokwialnie rzecz ujmując można by powiedzieć, że przepływ prądu elektrycznego przez mięsień sercowy można wyrazić wektorem. Wszystkie elektrody w kierunku których ów wektor jest skierowany rejestrują wychylenia dodatnie. Natomiast obniżenia powstają w tych elektrodach, do których wektor zwrócony jest przeciwnie. Wiem… Wydaje się to zagmatwane. Żeby nieco rozjaśnić temat wyobraźmy sobie mężczyznę stojącego na torach kolejowych. W jego kierunku zbliża się pociąg i jeśli mężczyzna nie czmychnie z torowiska za chwilę niechybnie straci życie. Cóż… Mężczyźnie zapewne podnosi się ciśnienie na widok pociągu który go za chwilę rozjedzie. Taka sama sytuacja ma miejsce w elektrofizjologii. Z tym, że ów pociągiem jest prąd uszkodzenia, który pędzi w kierunku elektrody symbolizowanej przez nieszczęśnika na torach. W tej sytuacji powstają dodatnie wychylenia w tym również uniesienie odcinka ST.

Teraz odwróćmy sytuację… Wyobraźcie sobie mężczyznę, który stoi na torach patrząc na odjeżdżający pociąg, który z chwili na chwilę oddala się od niego. W tym przykładzie znów pociąg symbolizuje prąd uszkodzenia natomiast mężczyzna elektrodę. Pociąg skierowany, czyli nasz prąd uszkodzenia skierowany jest w stronę przeciwną niż elektroda symbolizowana przez człowieka. W tej sytuacji w zapisie EKG powstają obniżenia.

Jeśli wektor prądu uszkodzenia (fioletowa strzałka) skierowany jest w stronę odprowadzeń z nad ściany dolnej (II, III, aVF) wówczas w odprowadzeniach tych powstaje uniesienie odcinka ST. Wektor ten jest równocześnie skierowany przeciwnie do odprowadzeń aVL i I toteż w zapisie elektrokardiograficznym widoczne jest tam obniżenie odcinka ST.

Jak widać na powyższym rysunku w przypadku STEMI ściany dolnej wektor prądu uszkodzenia skierowany jest w stronę odprowadzeń II, III i aVF. Powstaje tam uniesienie odcinka ST. W tym samym czasie wektor skierowany jest przeciwnie do I i aVL toteż powstają tam obniżenia odcinka ST. Jeśli mielibyśmy do czynienia z STEMI ściany bocznej (uniesienie w odprowadzeniu I i aVL) sytuacja ta była by odwrotna. Podsumowując zatem, widoczne w elektrokardiogramie obniżenia ST w I i aVL nie obrazują procesu niedokrwienia mięśnia sercowego a są tak zwanymi zmianami lustrzanymi.

Medyczne czynności ratunkowe

Wracając do chorego przybyły zespół ratownictwa medycznego uzyskał dwa dostępy dożylne na powierzchni grzbietowej prawej i lewej dłoni za pomocą kaniul 17 G (biały wenflon). Dlaczego na obu dłoniach? W pracowni hemodynamiki najczęstszym dostępem podczas zabiegu przezskórnej plastyki wieńcowej jest dostęp z tętnicy promieniowej. To, czy lekarz wykorzysta prawą, czy lewą tętnicę promieniową zależy po pierwsze od obecności tętna na tychże naczyniach oraz preferencji lekarza hemodynamisty.

W trakcie zabiegu ręka z dostępu której wykonywany jest zabieg obłożona jest jałowymi serwetami. Tym samym jeśli lekarz hemodynamista wykorzystałby dostęp z tętnicy promieniowej prawej nie byłoby dostępu do kaniuli umieszczonej na prawej dłoni. W tej sytuacji uzyskanie dwóch wkłuć skraca czas door-to-baloon albowiem pielęgniarka w pokoju przygotowawczym pracowni hemodynamiki nie musi zakładać drugiego dostępu dożylnego. Czasem w pogotowiu ratunkowym warto jest pomyśleć nie tylko o sobie i pacjencie ale także o dalszym etapie leczenia chorego.

Mężczyźnie podano 300 mg kwasu acetylosalicylowego doustnie. Zrezygnowałbym z jego podaży jeśli chory regularnie przyjmowałby jego preparaty w małych dawkach. Wykonano teletransmisję do najbliższej pod względem czasu dotarcia pracowni hemodynamiki i po konsultacji z lekarzem hemodynamistą podano 180 mg tikagreloru doustnie. Było to możliwe ponieważ chory nie przyjmował jakichkolwiek antagonistów witaminy K, zaprzeczał także innym przeciwwskazaniom do podaży inhibitorów receptora P2Y12 nowej generacji. Niestety choremu nie podano heparyny niefrakcjonowanej z powodu jej braku na zespołach podstawowych danego dysponenta.

Rzecz jasna odstąpiono od podaży azotanów. Po pierwsze, obecnie Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne nie zaleca stosowania azotanów w jakimkolwiek STEMI bez względu na jego lokalizację. W dwóch przeprowadzonych badaniach GISI-3 oraz ISIS-4 nie dowiedziono w przekonujący sposób aby rutynowa podaż azotanów miała jakiekolwiek znaczenie we wczesnej fazie STEMI. Dlatego też ich rutynowa podaż nie jest obecnie zalecana. Poza tym azotany są przeciwwskazane w RVMI gdyż mogą doprowadzić do gwałtownego spadku obwodowego oporu naczyniowego a nawet zatrzymania krążenia.

Chory nie otrzymał również opioidów! Pytanie dlaczego… Leki te podobnie jak azotany mogą doprowadzić do spadku obwodowego oporu naczyniowego. Stąd też w przypadku RVMI zaleca się ostrożność przy ich podaży. Skoro chory odczuwał ból oceniany przez niego na 3 pkt. (w skali 0-10 pkt.) postanowiono całkowicie odstąpić od podaży morfiny.

Co dalej z chorym?

Jak się okazało wykonana w trybie pilnym koronarografia wykazała amputację prawej tętnicy wieńcowej oraz starą okluzję w gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej w miejscu przedniej implntacji stentu metalowego Chopin (2005 r.). W trakcie angioplastyki wieńcowej otworzono choremu prawą tętnicę wieńcową i implantowano dwa stenty w tym uwalniający lek (ang. drug eluting stents, DES). Z uwagi na wsteczne wypełnianie się gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej chorego zakwalifikowano do pomostowania aortalno-wieńcowego.

Prawa tętnica wieńcowa. Rysunek po stronie lewej: amputacja prawej tętnicy wieńcowej w odcinku proksymalnym. Rysunek po stronie prawej: tętnica wieńcowa prawa po przeprowadzeniu prowadnika wieńcowego na obwód naczynia. Widoczne istotne hemodynamicznie zmiany w segmencie środkowym.

Tagged with:     , ,

About the author /


4
Dodaj komentarz

avatar
4 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
4 Comment authors
MarcinKonradMarcinoKasia Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Marcin
Gość

Dobry wpis 🙂
Nie zgodzę się tylko z tym że wkłucie na kończynie, która będzie obłożona jałowymi serwetami nie będzie mogło być wykorzystane. W takich przypadkach, jeśli takie wkłucie jest potrzebne zakłada się przedłużenie oraz kranik 🙂

Konrad
Gość
Konrad

Bardzo ciekawy artykuł. Mógłbym prosić o źródła tych danych, pomogłyby mi przy pracy dyplomowej.

Marcino
Gość
Marcino

Gratuluję artykułu…jak “krowie na miedzy” czytałem z otwartą “paszczą”.

Kasia
Gość
Kasia

Cudowny wpis! Chce wiecej! 😀