STEMI tył

Większość z nas oceniając elektrokardiogram pacjenta z bólem w klatce piersiowej nastawiona jest na poszukiwanie uniesienia odcinka ST. Sprawia to, że rozpoznanie STEMI ściany dolnej, bocznej lub przedniej nie sprawia większego problemu. Niestety, tego samego nie można powiedzieć o zawale ściany tylnej, który w standardowym zapisie elektrokardiograficznym sprawia chyba najwięcej problemów.

Ściana tylna, czy dolno-podstawna?

Uważny Czytelnik dostrzeże zapewne, że ściana mięśnia sercowego o zawale której chcę dziś mówić bywa nazywana dwojako. To, czy nazwiemy ją “ścianą tylną”, czy też “dolno-podstawną” stanowi dyskusję czysto akademicką. Została ona zapoczątkowana w 2006 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Elektrokardiografii Holterowskiej i Nieinwazyjnej, które postulowało zmianę nazwy ściany tylnej na boczną, bocznej natomiast na środkowo-przednią. Tocząca się ponad dziesięć lat temu dyskusja zaowocowała pewnymi zmianami. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w wydanych w 2010 roku “Zaleceniach stosowania rozpoznań elektrokardiograficnzych” wspomina o zwale ściany “dolno-podstawnej” podkreślając jednocześnie, że miano “ściana tylna” stosowano dawniej. Nowsze natomiast wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzące z 2012 roku w pełni akceptują ścianę tylną w obecnej nomenklaturze. Wydaje się zatem, że zawirowanie związane z nazewnictwem było jedynie zupełnie niepotrzebnym zamieszeniem, które nadal pokutuje w polskim piśmiennictwie. Na szczęście tylko w piśmiennictwie albowiem w codzienna praktyka zdaje się nie zauważać przelotnej burzy w nazewnictwie.

Zawał inny niż wszystkie

To, co różni zawał ściany tylnej od pozostałych lokalizacji ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, to sposób rozpoznawania w standardowym elektrokardiogramie. O ile wszystkie pozostałe lokalizacje rozpoznajemy na podstawie uniesienia odcinka ST, o tyle ścianę dolną wprost przeciwnie. Zgodnie z wspomnianymi wcześniej zaleceniami, STEMI ściany tylnej można rozpoznać na podstawie:

  • obniżenia odcinka ST o ≥ 0,05 mV (tj. 0,5 mm) w odprowadzeniu V2, V3;
  • załamka R w odprowadzeniu V1 i/lub V2 o czasie trwania ≥ 40 ms i amplitudzie R/S ≥ 1;
  • jakiegokolwiek (istotnego lub nieistotnego) uniesienia odcinka ST w przynajmniej jednym z odprowadzeń I, II, III, aVF, V6.

Ponieważ ściana tylna może być unaczyniana przez dwie tętnice wieńcowe: gałąź okalającą lewej tętnicy wieńcowej (najczęściej) i prawą tętnicę wieńcową, zawał ściany tylnej współistnieje często z zawałem ściany dolnej lub bocznej. Zalecenia jednocześnie zwracają uwagę, że do rozpoznania omawianej dziś lokalizacji jako kryterium dodatkowe stosuje się również uniesienie w przynajmniej jednym odprowadzeniu z grupy I, II, III, aVF, V6. Uniesienie punku J nie musi być istotne, co oznacza że nie musi przekraczać 1 mm.

Dlaczego zawał ściany tylnej rozpoznajemy na podstawie obniżeń odcinka ST? Trzeba pamiętać, że zjawiska elektryczne w mięśniu sercowym można przedstawić za pomocą wektora. W przypadku zawału mięśnia sercowego wektor ten skierowany jest w stronę ściany objętej niedokrwieniem. Wszystkie elektrody w stronę których skierowany jest wektor będą rejestrowały dodatnie wychylenie. Natomiast te elektrody, do których wektor zwrócony jest przeciwnie będą rejestrowały wychylenie ujemne. W przypadku zawału ściany tylnej wektor prądu uszkodzenia skierowany jest w stronę ściany dotkniętej zawałem. Ponieważ elektrody standardowego elektrokardiogramu umieszczamy na przedniej ścianie klatki piersiowej pacjenta, wspomniany wektor prądu uszkodzenia zwrócony jest do nich przeciwnie. Sprawia to, że w odprowadzeniach V2, V3 rejestrujemy nie uniesienia a obniżenia odcinka ST.

Wektor prądu uszkodzenia (czerwona strzałka) w przypadku zawału ściany dolnej zwrócony jest w kierunku grzbietowym (pleców chorego). Ponieważ jednocześnie jest od zwrócony przeciwnie do elektrod przedsercowych umieszczonych na powierzchni klatki piersiowej chorego rejestrują one obniżenie odcinka ST.

Rozpoznanie STEMI ściany tylnej ułatwia wykonanie dodatkowych odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej. Odprowadzenia V7-V9 umieszcza się w na wysokości elektrody V6 odpowiednio w: linii pachowej tylnej, linii środkowo-łopatkowej oraz przykręgosłupowo. Ich wykonanie jest konieczne jeśli w zapisie EKG oprócz obniżenia odcinka ST w V2,V3 nie odnajdujemy jakiegokolwiek uniesienia w przynajmniej jednym odprowadzeniu z grupy I, II, III, aVF, V6. Rozpoznanie STEMI ściany dolnej potwierdza uniesienie punku J w odprowadzeniach V7-V9 o przynajmniej 0,05 mV (tj. 0,5 mm).

Powyższy zapis przedstawia STEMI ściany dolnej i tylnej z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia. Rytm jest rytmem zatokowym, miarowym o częstości 60/min. Lewogram. Odstęp PQ wynosi 240 ms. Zespoły QRS są wąskie (do 120 ms). Widoczne jest istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu III (2 mm) i aVF (1 mm) oraz istotne obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu I (0,5 mm), aVL (1 mm) oraz V2 (1 mm), V3 (1 mm) i V4 (1,5 mm). O ile obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu I i aVL stanowią “lustrzane odbicie” zmian nad ścianą dolną, to obniżenia punktu J w odprowadzeniach V2-V4 świadczą o zawale ściany tylnej. Z uwagi na współistnienie obniżeń odcinka ST nad ścianą przednią i uniesień (tym razem istotnych) nad ścianą dolną wykonywanie dodatkowych odprowadzeń nie jest konieczne. Czy aby na pewno? O ile odprowadzenia V7-V9 można sobie w tym przypadku odpuścić, to konieczne jest wykonanie V3R, V4R z uwagi na zawał ściany dolnej.

Powyższy zapis prezentuje STEMI ściany dolnej i tylnej. Rytm jest rytmem zatokowym, miarowym o częstości 60/min. Odstępy PQ wynoszą 160 ms. Zespoły QRS są wąskie (do 120 ms). Łatwo zauważyć istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu II (2 mm), III (1 mm), aVF (1,5 mm) a także odprowadzeniu I (1 mm). Zauważalne jest również obniżenie ST w V1 (2 mm), V2 (3 mm) i V3 (3 mm). Autor zapisu zdecydował się na wykonanie odprowadzeń dodatkowych V7-V9. Widoczne jest w nich istotne uniesienie odcinka ST.

W powyższym przypadku koniecznie muszę wspomnieć o STEMI ściany dolnej. Widzimy tutaj większą amplitudę uniesienia ST w odprowadzeniu kończynowym II niż III. Zmiana ta nie przemawia za zawałem prawej komory, chociaż ten wykluczyć należy dopiero po wykonaniu odprowadzeń prawokomorowych. Co do uniesienia w odprowadzeniu I to cóż… Do rozpoznania zawału ściany bocznej konieczne jest stwierdzenie uniesienia ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach (I, aVL, dodatkowo V6). W odprowadzeniu aVL uniesienie odcinka ST nie jest widoczne a z uwagi na wykonanie odprowadzeń dodatkowych z tylnej ściany klatki piersiowej nie jesteśmy w stanie ocenić odprowadzenia V6. Tym samym póki co o zawale ściany bocznej mowy być nie może.

Powyższy zapis może być nieco kontrowersyjny. Widzimy rytm zatokowy, miarowy o częstości około 55/min. Normogram. Odstęp PQ wynosi 160 ms. Zespoły QRS są wąskie (do 120 ms). Odcinek ST może wydawać się uniesiony w odprowadzeniach II, III, aVF lecz poprowadzone czerwone linie temu zaprzeczają. Jeśli podobne wątpliwości towarzyszą podczas medycznych czynności ratunkowych warto chwycić dowód osobisty chorego i przyłożyć go do linii podstawnej pomiędzy poszczególnymi ewolucjami serca. Jeśli nadal Czytelnik ma wątpliwości warto przyłożony dowód (może być nawet złożona kartka papieru) jak linijkę i odrysować na elektrokardiogramie podobne linie do tych widocznych na powyższym rysunku. Zielone linie zaznaczono pro forma albowiem obniżenie ST w V2-V3 jest ewidentne.

Postępowanie

Medyczne czynności ratunkowe podejmowane przez zespół ratownictwa medycznego wobec chorego z STEMI ściany tylnej nie różnią się niczym od standardu. Postępowanie to może jednak zmodyfikować współistnienie zawału ściany dolnej o ile w odprowadzeniach z nad prawej strony klatki piersiowej dostrzegalne będzie uniesienie ST. Postępowanie w zawale ściany tylnej polegać będzie na:

  • Unieruchomieniu chorego. Być może wydaje się to truizmem lecz chory z zawałem mięśnia sercowego musi ograniczać swoje ruchy. Uniknięcie wysiłku pozwoli zabezpieczyć chorego przed zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Autor był świadkiem sytuacji, w której nawet drobny wysiłek polegający wyłącznie na przesunięciu się chorego (będącego wcześniej w stanie ogólnym dobrym) z łóżka na stół hemodynamiczny powodował wystąpienie nagłego zatrzymania krążenia.

Zapis 62-letniego mężczyzny z NSTE-ACS. Chory z cukrzycą II typu, długoletni palacz. Zapis po niewielkim wysiłku fizycznym jakim było przejście na łóżko celem wykonania zapisu EKG.

  • Kontakcie z pracownią hemodynamiki oraz przesłaniu teletransmisji. Niestety w Polsce nie ma ujednoliconego modelu kontaktu z pracownią kardiologii inwazyjnej. W niektórych miejscach zespół ratownictwa medycznego po wykonaniu teletransmisji sam dzwoni do lekarza dyżurnego,. W innych natomiast to lekarz oddzwania po otrzymaniu elektrokardiogramu z systemu przesyłu danych.
  • Podaż inhibitora receptora P2Y12: tikagreloru w dawce 180 mg p.o. lub klopidogrelu w dawce 600 mg p.o. w zależności od preferencji ośrodka kardiologii inwazyjnej. Podaż leków z tej grupy może nastąpić wyłącznie po wykonaniu teletransmisji. Z podaży inhibitorów receptora P2Y12 można zrezygnować jeśli chory przyjmuje przewlekle ich preparaty w niewielkich dawkach.
  • Podaży kwasu acetylosalicylowego w dawce 300 mg p.o. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do podaży ASA w ostrym zespole wieńcowym jest uczulenie na salicylany. Z leku tego można zrezygnować jeśli chory przyjmuje na przewlekle preparaty ASA w małych dawkach.
  • Podaży heparyny niefrakcjonowanej w dawce max. 5000 j.m.
  • Podaży morfiny w dawkach frakcjonowanych w przypadku silnego bólu stenokardialnego.
  • Podaży tlenu w przypadku desaturacji.

Tagged with:     , , ,

About the author /


1
Dodaj komentarz

avatar
1 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Rafał Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Rafał
Gość
Rafał

Wkradł się błąd: “Do rozpoznania zawału ściany bocznej konieczne jest stwierdzenie uniesienia ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach (I, aVF, dodatkowo V6).”.

Zamiast aVF, powinno być aVL.