Strategia trzech wyładowań

Strategia trzech wyładowań “jedno po drugim” (in. skumulowana defibrylacja) znana jest od 2010 roku. Początkowo zalecano jej wykonanie wyłącznie w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w mechanizmie migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna (VF/pVT) podczas cewnikowania serca lub u pacjentów monitorowanych w bezpośrednim okresie po zabiegach kardiochirurgicznych. Wytyczne ERC 2015 rozszerzyły te wskazania zalecając wykonanie skumulowanej defibrylacji jeśli u monitorowanego pacjenta dojdzie do NZK w mechanizmie VF/pVT obecności świadków:

  1. po operacji kardiochirurgicznej;
  2. na terenie pracowni hemodynamiki;
  3. na terenie oddziału intensywnej opieki;

Ratownik medyczny rzadko kiedy spotyka się z NZK w powyższych sytuacjach. Nie oznacza to, że strategia trzech wyładowań nie może być wykonana w opiece przedszpitalnej albowiem wytyczne ERC zalecają rozważyć tą technikę również w przypadku NZK w mechanizmie VF/pVT, do którego dochodzi u monitorowanego pacjenta za pomocą defibrylatora manualnego w obecności świadków zdarzenia. Powstaje jednak pytanie, jak powinna wyglądać technika skumulowanej defibrylacji krok po kroku.

Szczegółowy opis techniki

Jak wspomniałem powyżej wskazaniem do wykonania strategii trzech wyładowań jest NZK w mechanizmie VF/pVT w obecności świadków zdarzenia. Rzecz jasna pierwszą czynnością, którą należy wykonać w tych warunkach to potwierdzenie NZK. Wszak chaotyczny obraz na monitorze, przypominający VF, może być efektem wielu czynników zwłaszcza w przypadku jadącego ambulansu. Zatem bezpośrednio po potwierdzeniu braku tętna na tętnicy szyjnej, czemu towarzyszyć może oddech agonalny należy:

  1. Umieścić elektrody defibrylatora na klatce peirsiowej. Celowo piszę o elektrodach, nie “łyżkach” albowiem w przypadku wykorzystania elektrod wielofunkcyjnych łatwiej jest w trakcie ładowania defibrylatora kontynuować kompresję klatki piersiowej. A jak przecież wiadomo, minimalizacja przerw pomiędzy uciśnięciami jest jednym z wielu priorytetów.
  2. Wcisnąć przycisk ładowania. W trakcie ładowania urządzenia należy kontynuować kompresję klatki piersiowej. Ta powinna zostać przerwana dopiero, gdy ratownik odpowiedzialny za obsługę defibrylatora poinformuje wszystkich współpracowników o zamiarze wyładowania energii.
  3. Dostarczyć PIERWSZE wyładowanie. Przyciśnięcie przycisku defibrylacji powinno być poprzedzone standardowym protokołem bezpieczeństwa. I tak, ratownik głośno informuje współpracowników “Uwaga! Defibrylacja!” a także rozgląda się dokoła czy nikt w tym czasie nie dotyka poszkodowanego. Otwarte źródła tlenu powinny być w tym czasie odsunięte na minimum metr od klatki piersiowej pacjenta.
  4. Ocena rytmu. Natychmiast po wyładowaniu należy krótko ocenić, czy doszło do zmiany rytmu. Jeśli nadal występuje VF/VT należy przystąpić do uciskania klatki piersiowej i wcisnąć przycisk ładowania. Wypada w tym miejscu doprecyzować jedną kwestię: jeśli przed pierwszym wyładowaniem występował pVT a po pierwszej defibrylacji nadal na monitorze widoczny jest obraz szerokich zespołów QRS nie trzeba ponownie oceniać tętna. Wszak mało prawdopodobne jest aby rytm, który po defibrylacji nie zmienił swojej morfologii generował rzut mogący dać falę tętna.
  5. Wcisnąć przycisk ładowania. Podobnie jak poprzednio w trakcie ładowania urządzenia należy kontynuować uciśnięcia klatki piersiowej. Kompresja zostaje przerwana dopiero, gdy osoba odpowiedzialna za obsługę defibrylatora poinformuje o zamiarze defibrylacji.
  6. Dostarczyć DRUGIE wyładowanie. Jeśli osoba uciskająca klatkę piersiową zaprzestała kompresji oraz inne osoby nie mają kontaktu z pacjentem można dostarczyć kolejne wyładowanie. Warto przypomnieć, że wszelkiego rodzaju wlewy kroplowe powinny zostać zamknięte i odłożone zwłaszcza jeśli trzyma je ktoś ze świadków zdarzenia.
  7. Ocena rytmu. Ponownie ratownik, który odpowiedzialny jest za obsługę defibrylatora krótko ocenia rytm. Jeśli nie uległ on zmianie przystępuje do ładowania defibrylatora.
  8. Wcisnąć przycisk ładowania. W trakcie ładowania defibrylatora należy kontynuować uciśnięcia klatki piersiowej.
  9. Dostarczyć TRZECIE wyładowanie. Ratownik odpowiedzialny za obsługę defibrylatora ponownie ocenia bezpieczeństwo. Jeśli jest bezpiecznie a rytm na monitorze nie uległ zmianie wykonuje on trzecią bezpieczna defibrylację.

Farmakoterapia ulega zmianie

Zastosowanie techniki trzech defibrylacji modyfikuje postępowanie farmakologiczne. Co ważne, dla Amiodaronu trzy defibrylacje liczone są oddzielnie, dla Adrenaliny trzy wyładowania wykonane jedno po drugim to jedna defibrylacja. Wynika z tego, że bezpośrednio po wykonaniu strategii trzech wyładowań należy podać 300 mg Amiodaronu i.v. Z podaniem adrenaliny wstrzymujemy się jeszcze dwie oceny rytmu (w sumie do piątego wyładowania). Wówczas podawany jest 1 mg Adrenaliny i.v. wraz z kolejną i ostatnią dawką Amiodaronu.

Modyfikacja postępowania resuscytacyjnego w przypadku zastosowania strategii trzech defibrylacji “jedna po drugiej”

 

Tagged with:     , ,

About the author /


2
Dodaj komentarz

avatar
2 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Jacek Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Jacek
Gość
Jacek

Tak jak przedstawia zalaczona do artykulu ilustracja.

Jacek
Gość
Jacek

Czy przemyslał kolega strategie bez przerw na uciskanie klatki piersiowej, wszak jest to zatrzymanie u monitorowanego pacjenta w obecnosci personelu i defodrylatora manualnego, a pacjent bedzie dostatecznie natleniony by zachować przytomność.
Czy nie lepiej by bylo bezposrednio po wyladowaniu ladowac kolejna energie i oceniac potrzebe jej zastosowania. Wszak cala procedura zajmie około minuty, a uciskanie klatki piersiowej w przerwach spowoduje jej wydłużenie i wprowadzenie zamieszania i skompikowania a co zatem narażenia na bledy w jakby nie bylo prosrej procedurze.