W badaniu podmiotowym

Zespół ratownictwa medycznego wezwano do 79-letniej kobiety z powodu zasłabnięcia oraz uczucia szybkiego bicia serca. Dolegliwości wystąpiły podczas codziennych prac domowych. Opisywane zasłabnięcie polegało na nagłej utracie sił przy czym chora nie straciła przytomności. Jednocześnie pojawiło się uczucie szybkiego, miarowego bicia serca, które utrzymuje się do czasu przybycia pogotowia ratunkowego. Obecne dolegliwości utrudniają normalne funkcjonowanie albowiem podjęciu codziennych czynności domowych towarzyszy uczucie duszności.

Podczas badania chora zaprzeczyła bólom stenokardialnym. Negowała również objawy ze strony układu odechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. Podkreślała jednocześnie, że obecne uczucie szybkiego bicia serca różni się od dotychczasowych napadów szybkiego migotania przedsionków. Obecna przy badaniu rodzina negowała ewentualne ograniczenia w przyjmowaniu płynów i posiłków przez chorą.

Pacjentka dzień przed opisywanym zdarzeniem została wypisana z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie skierował ją zespół ratownictwa medycznego z powodu migotania przedsionków z szybką odpowiedzią komór. W karcie informacyjnej opisano wystąpienie podczas hospitalizacji epizodu utraty przytomności z prężeniami całego ciała. W zapisie EKG widoczny był wówczas częstoskurcz nadkomorowy z częstością 220/min i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block, LBBB) z cechami wstrząsu kardiogennego. Następnie wystąpiła PEA, którą personel szpitala zdefibrylował (brak wartości energii) uzyskując w odpowiedzi rytm zatokowy o częstości 40/min. W toku dalszej hospitalizacji chora wymagała podaży amin katecholowych. Natomiast w wykonanym badaniu echokardiograficznym dostrzeżono upośledzenie funkcji skurczowej z LVEF 18%. Wśród dotychczasowych chorób przewlekłych należy wymienić: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz utrwalone migotanie przedsionków. Chorą wypisano z zaleceniem przyjmowania: Pradaxa 110 mg 2×1; Cordarone 200 mg 1×1; Valzek 80 mg 1×0,5; Spironol 25 mg 1×1; Furosemid 40 mg 1×1; Mirtor 15 mg 1×0,5.

W badaniu przedmiotowym

Chora przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu. W stanie ogólnym dobrym. Drogi oddechowe drożne, niezagrożone. Oddech 12/min, bez zwiększonego wysiłku oddechowego. Poziom wysycenia krwi tlenem 96% przy FiO2 0,21. Nad polami płuc symetryczny szmer pęcherzykowy. W trakcie badania bez cech sinicy centralnej i obwodowej.

Tętno obwodowe słabo wyczuwalne, szybkie około 200/min, miarowe. Wartości ciśnienia tętniczego krwi 100/80 mmHg. Tony serca głośne. Obecnie bez poszerzenia żył szyjnych. Bez obrzęków kończyn dolnych. Skóra o prawidłowym zabarwieniu oraz wilgotności. Objawu fałdu plastelinowego skóry nie dostrzeżono. W wykonanym zapisie elektrokardiograficznym uwidoczniono następujący rytm.

Brzuch wysklepiony pod poziomek powłok klatki piersiowej. Miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Perystaltyka słyszalna. Goldflam obustronnie nieobecny. Podczas badania chora nie prezentowała objawów ogniskowych, oponowych oraz korzeniowych. Gałki oczne pozostawały w ustawieniu dowolnym. Źrenice były równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło. Siła mięśniowa w kończynach dolnych i górnych pozostawała symetryczne. Czucie również. Przygodny pomiar glikemii wykazał wartości 190 mg%.

Słów parę…

W przypadku jakichkolwiek zaburzeń rytmu serca podstawowym pytaniem jest to, czy chora jest stabilna hemodynamicznie. W opisanej sytuacji chora nie relacjonowała omdleń. Zapis elektrokardiograficzny prezentuje co prawda obraz LBBB, który zgodnie z zaleceniami należy traktować jak STEMI. Nie wolno jednak zapominać, że blok ten ma charakter przetrwały stąd też uznano, że zapis nie przedstawia cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Chora nie prezentuje również cech niewydolności krążenia lub wstrząsu stąd też uznano, że w cechy niestabilności hemodynamicznej nie występują.

Po ocenie objawów niepokojących kolejnym krokiem jest ocena szerokości zespołów QRS. W prezentowanym zapisie występuje częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (ang. wide complex tachycardia, WCT). Tym samym zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji należałoby zastosować 300 mg amiodaronu we wlewie dożylnym.  Takie też zalecenie wydała większość Czytelników na łamach facebookowego profilu Kardiologii Ratunkowej po przedstawieniu zapisu EKG.

Nie zawsze to co szerokie jest komorowe

Faktycznie każdy WCT należy traktować jak częstoskurcz komorowy dopóty, dopóki nie udowodni się inaczej. Jednak jak wspomniałem na wstępie chora była znana zespołowi ratownictwa medycznego. W historii występowały zaburzenia rytmu serca pod postacią tachyarytmii. U chorej już jakiś czas temu rozpoznano przetrwały LBBB a przez to każde zaburzenie rytmu serca u chorej będzie przebiegało z szerokimi zespołami QRS. W tym również częstoskurcze nadkomorowe!

Czy jest zatem podawać kolejną dawkę amiodaronu, który przecież zwiększa odstęp QT? Chorej podczas ostatniej hospitalizacji odstawiono beta-bloker. Z tego tez powodu zespół ratownictwa medycznego zdecydował o dożylnej podaży 5 mg metoprololu uzyskując poniższy zapis.

Zapis rzecz jasna prezentuje całkowicie niemiarowy rytm pozazatokowy o średniej częstości 123/min. Fala migotania przedsionków jest co prawda niewidoczna jednak należy pamiętać, że posiadane urządzenie wyposażone jest w czuły filtr, który może usuwać falę f traktując ją jako artefakty. Zapis nadal prezentuje LBBB.

Dlaczego beta-bloker? Metoprolol jest selektywnym beta-blokerem wykazującym duże powinowactwo do receptorów beta-1, który stabilizuje błonę komórkową. Wykazuje działanie chronotropowo ujemne a także inotropowo ujemne jednak u chorych z niewydolnością serca prowadzi do zwiększenia frakcji wyrzutowej. Stąd też lek ten u opisanej chorej stanowił dobry pomysł.

Wnioski…

  1. Wytyczne ERC są dobre! Jednak nawet one nie zastąpią logicznego myślenia oraz umiejętności łączenia faktów.
  2. Nie zawsze szerokie zespoły QRS mają swoją przyczynę w komorach! U chorych z blokami odnóg pęczka Hisa każda tachyarytmia bez względu na jej lokalizację będzie miała szerokie zespoły QRS. Warto o tym pamiętać!
  3. Amiodaron nie jest lekiem na całe zło! Wydłużenie odstępu QT może mieć również zgubne skutki.
0 0 vote
Article Rating
Subscribe
Powiadom o
guest
43 komentarzy
Newest
Oldest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
trackback
1 miesiąc temu

buy cialis generic

generic cialis 20mg

trackback
2 miesięcy temu

viagra alternative

viagra without a doctor prescription

trackback
2 miesięcy temu

sildenafil 100

purchase viagra

trackback
2 miesięcy temu

sildenafil online

order viagra online

trackback
2 miesięcy temu

gambling games

best online casino

trackback

slot machines

online casino games real money

trackback
2 miesięcy temu

casino games

online casino real money usa

trackback
2 miesięcy temu

online casino games

casino games

BrianHar
2 miesięcy temu

useful link official website her explanation

trackback
2 miesięcy temu

cialis to buy

cialis 20

trackback

buy viagra no prescription required

Kardiologia ratunkowa

trackback
2 miesięcy temu

20 cialis

generic cialis

trackback
2 miesięcy temu

cialis to buy

cialis 20

trackback
3 miesięcy temu

cialis generic

cialis 5 mg

trackback
3 miesięcy temu

new cialis

generic for cialis

trackback
3 miesięcy temu

viagra 100mg

viagra prescription

trackback
3 miesięcy temu

payday loans

loans for bad credit

trackback
3 miesięcy temu

cash advance

installment loans

trackback
3 miesięcy temu

loans for bad credit

cash payday

trackback

empire casino online

empire casino online

trackback
3 miesięcy temu

real casino online

online casino real money usa

trackback
3 miesięcy temu

viagra buy

cheapest viagra

trackback
3 miesięcy temu

real money casino online usa

slot machines

trackback
4 miesięcy temu

play casino online

vegas casino online

trackback
4 miesięcy temu

buy levitra online

vardenafil price

trackback
4 miesięcy temu

generic levitra

levitra

trackback
4 miesięcy temu

levitra coupon

levitra for sale

trackback
4 miesięcy temu

generic cialis online

Real cialis online

trackback
5 miesięcy temu

Order Viagra Online

sildenafil generic

trackback
5 miesięcy temu

where to buy tylenol

Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

viagra 100mg

Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

get cialis without a doctor

Kardiologia ratunkowa

trackback

albuterol inhaler without dr prescription

Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

cheapest cialis

Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

doctor7online.com

Kardiologia ratunkowa

trackback
6 miesięcy temu

Thank you.

Youseful blog. Good post.

trackback
6 miesięcy temu

Many thanks

Interesting blog, good post.

trackback
6 miesięcy temu

Thank you

Good blog. Interesting post.

trackback

Trackback

Interesting post

Paweł
Paweł
1 rok temu

Myślę że autor miał na myśli częstoskurcz bez tętna który leczono prądem

Dawid
Dawid
1 rok temu

“Następnie wystąpiła PEA, którą personel szpitala zdefibrylował” mam nadzieję że to tylko błąd pisarski…

Lech
Lech
1 rok temu
Reply to  Adam Stępka

Panie Adamie,jak rozróżnić VT od SVT?
Czy algorytm aVR jest tu wystarczający?