W badaniu podmiotowym

Zespół ratownictwa medycznego wezwano do 79-letniej kobiety z powodu zasłabnięcia oraz uczucia szybkiego bicia serca. Dolegliwości wystąpiły podczas codziennych prac domowych. Opisywane zasłabnięcie polegało na nagłej utracie sił przy czym chora nie straciła przytomności. Jednocześnie pojawiło się uczucie szybkiego, miarowego bicia serca, które utrzymuje się do czasu przybycia pogotowia ratunkowego. Obecne dolegliwości utrudniają normalne funkcjonowanie albowiem podjęciu codziennych czynności domowych towarzyszy uczucie duszności.

Podczas badania chora zaprzeczyła bólom stenokardialnym. Negowała również objawy ze strony układu odechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. Podkreślała jednocześnie, że obecne uczucie szybkiego bicia serca różni się od dotychczasowych napadów szybkiego migotania przedsionków. Obecna przy badaniu rodzina negowała ewentualne ograniczenia w przyjmowaniu płynów i posiłków przez chorą.

Pacjentka dzień przed opisywanym zdarzeniem została wypisana z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie skierował ją zespół ratownictwa medycznego z powodu migotania przedsionków z szybką odpowiedzią komór. W karcie informacyjnej opisano wystąpienie podczas hospitalizacji epizodu utraty przytomności z prężeniami całego ciała. W zapisie EKG widoczny był wówczas częstoskurcz nadkomorowy z częstością 220/min i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block, LBBB) z cechami wstrząsu kardiogennego. Następnie wystąpiła PEA, którą personel szpitala zdefibrylował (brak wartości energii) uzyskując w odpowiedzi rytm zatokowy o częstości 40/min. W toku dalszej hospitalizacji chora wymagała podaży amin katecholowych. Natomiast w wykonanym badaniu echokardiograficznym dostrzeżono upośledzenie funkcji skurczowej z LVEF 18%. Wśród dotychczasowych chorób przewlekłych należy wymienić: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz utrwalone migotanie przedsionków. Chorą wypisano z zaleceniem przyjmowania: Pradaxa 110 mg 2×1; Cordarone 200 mg 1×1; Valzek 80 mg 1×0,5; Spironol 25 mg 1×1; Furosemid 40 mg 1×1; Mirtor 15 mg 1×0,5.

W badaniu przedmiotowym

Chora przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu. W stanie ogólnym dobrym. Drogi oddechowe drożne, niezagrożone. Oddech 12/min, bez zwiększonego wysiłku oddechowego. Poziom wysycenia krwi tlenem 96% przy FiO2 0,21. Nad polami płuc symetryczny szmer pęcherzykowy. W trakcie badania bez cech sinicy centralnej i obwodowej.

Tętno obwodowe słabo wyczuwalne, szybkie około 200/min, miarowe. Wartości ciśnienia tętniczego krwi 100/80 mmHg. Tony serca głośne. Obecnie bez poszerzenia żył szyjnych. Bez obrzęków kończyn dolnych. Skóra o prawidłowym zabarwieniu oraz wilgotności. Objawu fałdu plastelinowego skóry nie dostrzeżono. W wykonanym zapisie elektrokardiograficznym uwidoczniono następujący rytm.

Brzuch wysklepiony pod poziomek powłok klatki piersiowej. Miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Perystaltyka słyszalna. Goldflam obustronnie nieobecny. Podczas badania chora nie prezentowała objawów ogniskowych, oponowych oraz korzeniowych. Gałki oczne pozostawały w ustawieniu dowolnym. Źrenice były równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło. Siła mięśniowa w kończynach dolnych i górnych pozostawała symetryczne. Czucie również. Przygodny pomiar glikemii wykazał wartości 190 mg%.

Słów parę…

W przypadku jakichkolwiek zaburzeń rytmu serca podstawowym pytaniem jest to, czy chora jest stabilna hemodynamicznie. W opisanej sytuacji chora nie relacjonowała omdleń. Zapis elektrokardiograficzny prezentuje co prawda obraz LBBB, który zgodnie z zaleceniami należy traktować jak STEMI. Nie wolno jednak zapominać, że blok ten ma charakter przetrwały stąd też uznano, że zapis nie przedstawia cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Chora nie prezentuje również cech niewydolności krążenia lub wstrząsu stąd też uznano, że w cechy niestabilności hemodynamicznej nie występują.

Po ocenie objawów niepokojących kolejnym krokiem jest ocena szerokości zespołów QRS. W prezentowanym zapisie występuje częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS (ang. wide complex tachycardia, WCT). Tym samym zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji należałoby zastosować 300 mg amiodaronu we wlewie dożylnym.  Takie też zalecenie wydała większość Czytelników na łamach facebookowego profilu Kardiologii Ratunkowej po przedstawieniu zapisu EKG.

Nie zawsze to co szerokie jest komorowe

Faktycznie każdy WCT należy traktować jak częstoskurcz komorowy dopóty, dopóki nie udowodni się inaczej. Jednak jak wspomniałem na wstępie chora była znana zespołowi ratownictwa medycznego. W historii występowały zaburzenia rytmu serca pod postacią tachyarytmii. U chorej już jakiś czas temu rozpoznano przetrwały LBBB a przez to każde zaburzenie rytmu serca u chorej będzie przebiegało z szerokimi zespołami QRS. W tym również częstoskurcze nadkomorowe!

Czy jest zatem podawać kolejną dawkę amiodaronu, który przecież zwiększa odstęp QT? Chorej podczas ostatniej hospitalizacji odstawiono beta-bloker. Z tego tez powodu zespół ratownictwa medycznego zdecydował o dożylnej podaży 5 mg metoprololu uzyskując poniższy zapis.

Zapis rzecz jasna prezentuje całkowicie niemiarowy rytm pozazatokowy o średniej częstości 123/min. Fala migotania przedsionków jest co prawda niewidoczna jednak należy pamiętać, że posiadane urządzenie wyposażone jest w czuły filtr, który może usuwać falę f traktując ją jako artefakty. Zapis nadal prezentuje LBBB.

Dlaczego beta-bloker? Metoprolol jest selektywnym beta-blokerem wykazującym duże powinowactwo do receptorów beta-1, który stabilizuje błonę komórkową. Wykazuje działanie chronotropowo ujemne a także inotropowo ujemne jednak u chorych z niewydolnością serca prowadzi do zwiększenia frakcji wyrzutowej. Stąd też lek ten u opisanej chorej stanowił dobry pomysł.

Wnioski…

  1. Wytyczne ERC są dobre! Jednak nawet one nie zastąpią logicznego myślenia oraz umiejętności łączenia faktów.
  2. Nie zawsze szerokie zespoły QRS mają swoją przyczynę w komorach! U chorych z blokami odnóg pęczka Hisa każda tachyarytmia bez względu na jej lokalizację będzie miała szerokie zespoły QRS. Warto o tym pamiętać!
  3. Amiodaron nie jest lekiem na całe zło! Wydłużenie odstępu QT może mieć również zgubne skutki.

2
Dodaj komentarz

avatar
2 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
2 Comment authors
PawełDawid Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
Paweł
Gość
Paweł

Myślę że autor miał na myśli częstoskurcz bez tętna który leczono prądem

Dawid
Gość
Dawid

“Następnie wystąpiła PEA, którą personel szpitala zdefibrylował” mam nadzieję że to tylko błąd pisarski…