Szybko zmieniające się EKG

W tym roku pierwszy dzień Świąt Bożego Narodzenia spędziłem stojąc na straży zdrowia społeczeństwa! Jak to bywa w święta: dyżur pracowity. Aż 10 wezwań z czego tylko dwoje pacjentów wymagało przewiezienia do szpitala i faktycznej interwencji zespołu ratownictwa medycznego. Większość to osoby po spożyciu alkoholu. Bolące z przejedzenia brzuchy. Ewentualnie choroby przewlekłe u starszych osób, które wzbudziły świąteczny niepokój dawno niewidzianej aczkolwiek najbliższej rodziny. Dziś chciałbym opowiedzieć o jednym z pacjentów, którzy faktycznie wymagali pomocy w pierwszy dzień Świąt Bożego Narodzenia.

Kilka słów o pacjencie.

Około godziny 19:00 dyspozytor medyczny przyjął wezwanie do 62-letniego mężczyzny, który zasłabł doznając urazu głowy w miejscowym teatrze. Po przybyciu na miejscu zespół pogotowia ratunkowego zastał mężczyznę w łazience podczas wypróżniania. Mężczyzna podawał, że około 15-20 minut temu poczuł nagły, silny ból brzucha o charakterze skurczowym co zmusiło go do udania się do łazienki. Tamże zasłabł uderzając głową w umywalkę przy czym nie pamięta całości zdarzenia. Po odzyskaniu przytomności oprócz bólu brzucha odczuł potrzebę wypróżnienia oddając luźny stolec. Nie przyniosło to zmniejszenia dolegliwości bólowych. Mężczyzna w chwili badania nie zgłaszał objawów ze strony układu krążenia, oddechowego, moczowo-płciowego oraz nerwowego. Pytany o spożywane posiłki podaje cyt. “jadłem wszystko” przyznając również, że spożywał alkohol. Chorował przewlekle z powodu cukrzycy typu II oraz nadciśnienia tętniczego. Nie potrafił przy tym podać precyzyjnie nazw przyjmowanych leków oraz sposobu ich dawkowania. W trakcie badania mężczyzna zgłaszał również ból w okolicy grzebietu nosa.

W badaniu przedmiotowym mężczyzna pozostawał przytomny, w pełnym kontakcie logicznym. Tętno obwodowe wynosiło 64/min, było niemiarowe. NiBP wynosiło 100/60 mmHg. Tony serca pozostawały czyste, głośne oraz okresowo niemiarowe. Nie uwidoczniono obrzęków kończyn dolnych oraz zmian troficznych. Żyły szyjne pozostawały niewidoczne. Nawrót kapilanrny (ang. capillary refill time, CRT) nie przekraczał 2 sekund. Powłoki sórne były blade i spocone. Nad polami płuc występował szmer pęcherzykowy, który pozostawał symetryczny. Saturacja wynosiła 97% przy FiO2=0,21. Mężczyzna nie prezentował zwiększonego wysiłku oddechowego oraz sinicy centralnej lub obwodowej. W trakcie badania brzuch wysklepiony był w poziomie powłok klatki piersiowej. Był miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Perystaltyka pozostawała słyszalna. Objaw Goldflama był obustronnie nieobecny. Gałki oczne mężczyzny przez cały czas były ustawione dowolnie. Źrenice prawidłowo reagowały na światło a siła mięśniowa i czucie pozostawały symetryczne. Przez cały czas badania chory nie prezentował jakichkolwiek objawów ogniskowych.

W badaniu urazowym, które z uwagi ma mechanizm zdarzenia ograniczono do badania miejscowego, uwidoczniono otarcie na powierzchni grzbietu nosa około 4-5 mm. Struktury kostne twarzoczaszki pozostawały stabilne. W przedsionku nosa nie widać było krwi.

Zapis elektrokardiograficzny

W zapisie elektrokardiograficznym obserwowano początkowo rytm zatokowy, miarowy o częstości 65/min. Oś serca pośrednia. Odstęp PQ wynosił 200 ms. Zespoły QRS pozostawały wąskie. Uwidoczniono istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II (0,2 mV), III (o,2 mV) oraz aVF (0,15 mV) oraz obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL oraz V5-V6.

Rycina 1. Zapis 12-EKG z odprowadzeniami prawokomorowymi.

W związku z powyższym rozpoznano STEMI ściany dolnej oraz wykonano odprowadzenia prawokomorowe V3R i V4R uwidaczniając w nich uniesienie odcinka ST o 0,05 mV. Wartość ta, zgodnie z Zaleceniami dotyczącymi stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych SENiT PTK stanowi punkt odcięcia dla zawału prawej komory. Warto przy tym zwrócić uwagę, że rozpoznanie 0,5 milimetrowego uniesienia może nastarczać problemów.  Jest ono widoczne dopiero w powiększeniu.

Rycina 2. Odprowadzenia prawokomorowe w powiększeniu. Czerwona linia odnosi się wyłącznie do pierwszej ewolucji odprowadzeń V3R i V4R

W trakcie akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych u pacjenta obserwowano blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Mobitz II. W zapisie EKG pojawiła się niemiarowość. Odstęp PQ pozostawał stały (brak chrakterystycznego dla periodyki Wenckebacha wydłużania) a przewodzenie do komór okresowo ulegało zablokowaniu. Uwagę zwraca ten sam odstęp PR (200 ms) zarówno bezpośrednio przed zablokowaniem przewodzenia jak i po nim.

Rycina 3. Zapis EKG pacjenta z STEMI i RVMI powikłanym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia Mobitz II. Strzałki oznaczają: linia ciągła – przewiedzione załamki P; linia przerywana – zablokowane przewodzenie. (Uwaga! Odprowadzenia prawokomorowe nadal podpięte!)

Siedem minut po wystąpieniu bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia Mobitz II doszło wystąpienia bloku całkowitego. W zapisie EKG widoczna była niezsynchronizowana czynność przedsionków (czynność 107/min) oraz zespołów QRS (czynność 42/min). Uwagę zwracają szerokie zespoły QRS.

Rycina 4. Zapis EKG pacjenta z STEMI i RVMI. Widoczny blok całkowity. (Uwaga! Odprowadzenia V3R/V4R nadal podpięte)

Medyczne czynności ratunkowe

W trakcie akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych u mężczyzny rozpoczęto monitorowanie elektrokardiograficzne układem Masona-Likara. Uzyskano dwa dostępu i.v. oraz wykonano teletransmisję do pracowni hemodynamiki. Po konsultacji z lekarzem dyżurnym choremu podano:

  1. 300 mg ASA p.o.;
  2. 180 mg Tikagreloru p.o.;
  3. Heparynę niefrakcjonowaną 5000 j.m. i.v.;
  4. 0,9% NaCl 500 ml w powolnym wlewie i.v.

Z uwagi na brak odczuwania dolegliwości bólowych w klatce piersiowej oraz występowanie RVMI odstąpiono od podaży opiatów. W trakcie udzielania medycznych czynności ratunkowych ponownie zapis EKG uległ zmianie. Powrócił rytm zatokowy z częstością 105/min (brak zapisu EKG – przekazany w szpitalu). Mężczyznę transportowano do SOR szpitala z zapleczem hemodynamicznym (zalecenie dyżurnego hemodynamisty!) w pozycji półsiedzącej.

Kilka słów…

Mimo, że swój wniosek ośmielam się wysunąć wyłącznie na podstawie analizy zapisów EKG prezentowanych w popularnych facebookowych grupach poświęconych tematyce elektrokardiografii, zawał serca wydaje się być najczęstszą lokalizacją STEMI. Biorąc pod uwagę fakt, że przyczyną zmian niedokrwiennych w tym obszarze jest zwykle zamknięcie jednego z dwóch naczyń wieńcowych – prawej tętnicy wieńcowej lub gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej, wysuwana teza zyskuje poparcie. W opisywanym przypadku, na początkowym etapie akcji prowadzenia medycznych czynności ratunkowych, nikomu z zespołu przez myśl nie przeszedł ostry zespół wieńcowy! Ot, pacjent jakich wiele w Święta Bożego Narodzenia: bóle brzucha, luźny stolec, po spożyciu alkoholu… Wszystko układało się w jedną logiczną całość: ot przejadł się na świątecznej imprezie to go brzuch boli. Luźne stolce? No pewnie połączył śledzika z ciastem lub próbował inne smaki świata połączyć to i biegunka się zaczyna. Uraz nosa? Przecież sam wspominał, że spożywał alkohol to i promile o posadzkę faceta rzuciły. Przyznam szczerze: gdyby nie paranoiczna mania robienia wszystkim EKG, to prawdopodobnie pacjent wylądował by w najbliższym SOR z rozpoznaniem “R10, S00”. A kto wie… Może i nieco dalej, bo w przyszpitalnym prosektorium z uwagi na dość dynamiczne zmiany stanu chorego.

Czy pacjent ma faktycznie zawał prawej komory? Wiem! Ocena zapisu EKG z półmilimetrową dokładnością nie jest łatwa. Czasem jednak wystarczy zwiększyć cechę aby wątpliwości rozwiać. Z drugiej strony spójrzmy na odprowadzenia kończynowe. Dostrzeżemy tam, większe uniesienie odcinka ST w III niż w II. OK! Faktycznie, nie stanowi to kryterium rozpoznania RVMI… Niemniej jednak przy półmilimetrowym uniesieniu ST w V3R/V4R wydaje się to uprawdopodabniać rozpoznanie zawału prawej komory. Zresztą ciśnienie 100/60 mmHg może być dla pacjenta hipotensją, zwłaszcza jeśli ten, leczony na nadciśnienie tętnicze ma na co dzień wysokie wartości ciśnienia. I tu trzeba przyznać się do niewielkiego błędu: o dotychczasowe wartości ciśnienia nie zapytałem.

Wracając jednak do zapisu EKG, być może w głowach Czytelników rodzi się ciche pytanie dlaczego nie wdrożono stymulacji elektrycznej? Dlaczego nie podano atropiny? Odpowiedź jest prosta. Po pierwsze, pacjent nie prezentował objawów niepokojących opisywanych przez Europejską Radę Resuscytacji. Po drugie, co prawda wystąpił blok całkowity z szerokimi zespołami QRS, co świadczy o bloku dystalnym i wysokim prawdopodobieństwie asystolii, niemniej jednak ustąpił on samoistnie po około 12 minutach, w trakcie których wykonywano inne czynności. Rytm jaki wówczas pojawił się na monitorze miał charakter zatokowy a jego częstość wynosiła 105/min. Była tym samym niemal równa częstości załamków P podczas bloku całkowitego (patrz elektrokardiogram). Wreszcie po trzecie, w trakcie bloku III stopnia częstość rytmu wynosiła 42/min stanowiąc tym samym bradykardię względną, która była dobrze tolerowana przez pacjenta. Podawanie mu atropiny celem przyspieszenia akcji serca spowodowałoby jedynie zwiększenie zapotrzebowania na tlen, co w warunkach niedokrwienia mięśnia sercowego nie jest pożądane.

Czego uczy ten przypadek?

  1. Widząc powód wezwania zachowaj czysty umysł… Nie nastawiaj się, że powód wezwania będzie tożsamy z tym, co faktycznie pacjentowi jest!
  2. Rób EKG wszystkim. Zwłaszcza z bólem brzucha!
  3. Monitoruj pacjentów z zawałem! Zmiana rytmu może być szybsza niż Ci się wydaje.
  4. To, że rytm zmienił się na gorszy może oznaczać, że za chwilę zmieni się na jeszcze gorszy.
  5. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Mobitz II faktycznie może degradować do bloku całkowitego.

 

Tagged with:     , , , ,

About the author /


Dodaj komentarz

1 Komentarz do "Szybko zmieniające się EKG"

Powiadom o
avatar
Sortuj wg:   najnowszy | najstarszy | oceniany
Maciek
Gość

No i fachowa robota. Opis pełna profeska 🙂