Wytyczne ESC postępowania w STEMI 2017

W 2017 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) opublikowało kolejna edycję wytycznych postępowania w zawale mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Niestety, póki co polskie wydanie nie jest dostępne. Z tego też powodu poniżej przedstawiam syntetyczne tłumaczenie części zaleceń. Głównie tych, które mogą w jakikolwiek sposób przekładać się na fazę przedszpitalną. Dokument źródłowy znajdzie Państwo na stronach internetowych ESC (https://www.escardio.org/). Jednocześnie będąc świadomym swojej niedoskonałej znajomości języka angielskiego, proszę o ostrożne podejście do niniejszego tłumaczenia. Będę wdzięczny za wszelkie uwagi zamieszczane w komentarzach.

Zalecenia dotyczące rozpoznania

Tabela 1. Zalecenia dotyczące monitorowania.

Zalecenie Klasa zaleceńPoziom wiarygodności danych
Zaleca się jak najszybszą rejestrację 12-odprowadzeniowego EKG. Maksymalne opóźnienie od pierwszego kontaktu medycznego nie może przekraczać 10 minut. IB
Zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie monitorowania EKG z użyciem defibrylatora u wszystkich pacjentów z STEMI.IB
Należy rozważyć rejestrację odprowadzeń z tylnej ściany klatki piersiowej (V7-V9) u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zawału ściany tylnej. IIaB
Należy rozważyć rejestrację odprowadzeń prawokomorowych (V3R, V4R) u wszystkich pacjentów z zawałem ściany dolnej celem potwierdzenia rozpoznania zawału prawej komoryIIaB

Tabela 2. Nietypowe cechy niedokrwienia stanowiące wskazanie do pierwotnej PCI

ZapisCechy niedokrwienia
Blok odnogi pęczka Hisa1) Świeży obraz LBBB
2) Świeży obraz RBBB u chorych z utrzymującymi się objawami niedokrwienia mięśnia sercowego
3) U chorych z przetrwałym LBBB:
- Uniesienie odcinka ST o ≥ 1 mm w doprowadzeniach z dodatnim zespołem QRS.
- Obniżenie odcinka ST o ≥ 1 mm w odprowadzeniach V1-V3.
- Uniesienie odcinka ST o ≥ 5 mm w odprowadzeniach z ujemnym zespołem QRS.
Stymulacja komorowaZmiany takie same jak u chorych z przetrwałym LBBB.
Izolowany zawał ściany tylnejIzolowane obniżenie ST o ≥ 0,5 mm w odprowadzeniach V1-V3 oraz uniesienie ST o ≥ 0,5 mm w odprowadzeniach V7-V9.
Zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowejObniżenie odcinka ST o ≥ 1 mm w ośmiu lub więcej odprowadzeniach wraz z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR i/lub V1.

Wstępne postępowanie

ZalecenieKlasa zaleceń Poziom wiarygodności danych
Zaleca się stosowanie tlenu u pacjentów z hipoksją (SaO2 ≤ 90% lub PaO2 ≤ 60 mmHg)IC
Nie zaleca się stosowania rutynowej tlenoterapii IIIB
Należy rozważyć stosowanie leków opioidowych celem złagodzenia odczuwanego bóluIIaC
Należy rozważyć stosowanie leków uspokajających (zwykle benzodiazepin) u chorych niespokojnych IIaC

Nagłe zatrzymanie krążenia

ZalecenieKlasa zaleceń Poziom wiarygodności danych
Zaleca się pierwotną PCI u pacjentów po NZK z obrazem STEMI w zapisie EKG. IB
Zaleca się wczesna kontrolę temperatury u pacjentów po NZK, którzy nie reagują.IB
Zaleca się pilną PCI u pacjentów po NZK bez obrazu STEMI w zapisie EKG z dużym prawdopodobieństwem niedokrwienia mięśnia sercowego.IIaC
Nie zaleca się indukcji kontroli temperatury w warunkach przedszpitalnych za pomocą wlewu zimnych płynów. IIIB

Terapia reperfuzyjna

ZalecenieKlasa zaleceń Poziom wiarygodności danych
W przypadku chorych z objawami niedokrwienia oraz przetrwałym uniesieniem ST zalecana jest wdrożenie terapii reperfuzyjnej w ciągu do 12 godzin. IA
Jeśli nie można wykonać pierwotnej PCI po rozpoznaniu STEMI, zaleca się leczenie fibrynolityczne w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów u pacjentów bez przeciwwskazań.IA
W przypadku braku uniesienia odcinka ST pierwotna PCI zalecana jest u chorych z podejrzeniem wystąpienia objawów niedokrwiennych sugerujących zawał serca z przynajmniej jednym z poniższych kryteriów:
- niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny;
- nawracające lub oporne na leczenie bóle w klatce piersiowej;
- zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca lub NZK;
- powikłania mechaniczne zawału serca;
- ostra niewydolność serca;
- dynamiczne zmiany odcinka ST i załamka T
IC
W przypadku całkowitego ustąpienia objawów i normalizacji odcinka ST po podaży nitrogliceryny zalecana jest wczesna angiografia (w ciągu 24 godzin) pod warunkiem, że objawy oraz uniesienie odcinka ST nie nawracają. IC
U pacjentów z bólem w klatce piersiowej trwającym > 12 godzin pierwotna PCI zalecana jest w przypadku obecności objawów sugerujących niedokrwienie, niestabilności hemodynamicznej lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. IC

Terapia przeciwpłytkowa i przeciwkrzepliwa

ZalecenieKlasa zaleceń Poziom wiarygodności danych
Zaleca się stosowanie silnego inhibitora P2Y12: prasugerlu lub tikagreloru (albo klopidogrelu jeśli prasugrel/tikagrelor są przeciwwskazane lub niedostępne) przed PCI (lub najpóźniej w jej czasie) pod warunkiem braku przeciwwskazań.IA
Aspiryna jest zalecana u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań.IB
Leczenie przeciwzakrzepowe zalecane jest u wszystkich chorych oprócz stosowanego leczenia przeciwpłytkowego podczas pierwotnej PCI. IC
Zalecane jest rutynowe stosowanie heparyny niefrakcjonowanej.IC
W przypadku chorych z trombocytopenią wywołaną heparyną zaleca się stosowanie biwalirudyny podczas pierwotnej PCI.IC
Należy rozważyć rutynowe stosowanie biwalirudyny.IIaA
Należy rozważyć rutynowe stosowanie endoksyparyny i.v. IIaA
Nie zaleca się stosowanie fondaparynuxu. IIIB

Terapia fibrynolityczna

ZalecenieKlasa zaleceń Poziom wiarygodności danych
Jeśli strategią reperfuzyjną jest terapia fibrynolityczna zaleca się jak najszybsze jej rozpoczęcie po rozpoznaniu STEMI, najlepiej w warunkach przedszpitalnych. IA
Zaleca się stosowanie tenekteplazy, alteplazy lub reteplazy.IB
U pacjentów po 75 roku życia należy rozważyć małe dawki tenekteplazy.IIaB
Wraz z wdrożeniem terapii fibrynolitycznej należy stosować aspirynę w dawce doustnej.IB
Wraz z wdrożeniem terapii fibrynolitycznej oprócz aspiryny wskazany jest klopidogrel. IA
U pacjentów otrzymujących trombolityki wskazana jest terapia przeciwzakrzepowa do czasu rewaskularyzacji lub na czas pobytu w szpitalu przez 8 dni.IA

Tagged with:     , ,

About the author /


Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o