Bloki. Nie tylko AV

Bloki. Nie tylko przedsionkowo-komorowe.

Na wstępie przypomnę, że impulsy elektryczne w mięśniu sercowym powstają i są wiedzione układem bodźcoprzewodzącym serca. Jego najwyższym piętrem jest węzeł zatokowo-przedsionkowy położony w mięśniu prawego przedsionka pomiędzy ujściem żyły głównej górnej a grzebieniem granicznym. Wyspecjalizowane komórki tego węzła posiadają zdolność do samopobudzania się z częstością 60-100/min. Impuls opuszczając węzeł zatokowo-przedsionkowy wiedzione są trzema pęczkami międzywęzłowymi: przednim (Bachmana), środkowym (Wenckebacha) i tylnym (Thorela). Co prawda anatomicznie nie potwierdzono ich obecności, niemniej jednak o ich istnieniu świadczy zachowanie przewodzenia zatokowo-komorowego w stanach hiperkaliemii kiedy to włókna mięśniowe przedsionków tracą zupełnie zdolność reakcji na pobudzenie elektryczne.

Kolejnym elementem układu bodźcoprzewodzącego serca jest węzeł przedsionkowo-komorowy. Czy posiada on zdolność do samodzielnego pobudzania? W akademickich znajdziemy co prawda potwierdzenie tej tezy, lecz badania elektrofizjologów rzucają nieco inne światło na ten temat. Okazuje się, że to przyległe do węzła komórki przedsionka (tzw. komórki okładzinowe węzła) depolaryzują go dodatkowo wygaszając automatyzm węzła.

Węzeł przedsionkowo-komorowy, na granicy centrum włóknistego izolującego przedsionki od komór, zwęża się tworząc pęczek przedsionkowo-komorowy (in. pęczek Hisa). Przebijając pierścień włóknisty pęczek ten jest w prawidłowym sercu jedyną droga impulsów elektrycznych z przedsionków do komór. Ulega on podziałowi na szeroką lewą oraz wąską prawą odnogę pęczka Hisa. Odnogi biegnąc po obu stronach przegrody są całkowicie odizolowane od otaczającego je mięśnia roboczego serca. Dopiero w okolicy podstawy przednioprzyśrodkowego mięśnia brodawkowatego prawej komory, podstawy przedniego i tylnego mięśnia brodawkowatego lewej komory oraz w początkowej dolnej trzeciej części przegrody międzykomorowej izolująca odnogi osłonka zanika a miejsce te stają się punktami pobudzenia mięśnia roboczego serca. W dalszej części odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego rozdzielają się na drobne gałęzie podwsierdziowe określane zwyczajowo włóknami Purkiniego.

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki przedsionkowo-komorowe polegają na wydłużeniu lub całkowitym przerwaniu przewodzenia impulsów elektrycznych pomiędzy przedsionkami a komorami. Ich przyczyną jest albo anatomiczne przerwanie drogi przewodzenia (np. w trakcie niedokrwienia mięśnia sercowego) lub zmiana warunków bioelektrycznych.

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

W trakcie nauki przyzwyczajamy się do stwierdzenia, że blok przedsionkowo-komorowy I stopnia może występować fizjologicznie zwłaszcza u osób młodych z wzmożonym napięciem układu przywspółczulnego. Niewątpliwie tak! Niemniej jednak nie wolno zapominać, że może on występować również w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego (zwykle w zawale ściany dolnej, rzadziej ściany przedniej), amyloidozie oraz zapaleniu mięśnia sercowego. Blok ten może pojawiać się także w przypadku przyjmowania glikozydów naparstnicy, beta-adrenolityków oraz werapamilu.

Z punktu widzenie elektrokardiografii cechą charakterystyczną bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia jest wydłużenie odstępu PQ powyżej 200 ms. Zachowane jest jednak przewodzenie przedsionkowo-komorowe co oznacza, że po każdym załamku P występuje zespół QRS.

Zwykle blok omawianego tu stopnia nie doprowadza do niestabilności hemodynamicznej chorego. Tym samym nie wymaga on podejmowania medycznych czynności ratunkowych.

Rys. 1. Rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia.

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia

I znów trzeba przyznać, iż w trakcie kształcenia wpajano w nas dwa rodzaje bloku II stopnia: typ Mobitz I (in. periodyka Wenckebacha) oraz typ Mobitz II. Okazuje się jednak, że kryteria rozpoznać elektrokardiograficznych wyróżniają cztery typy bloku II stopnia. Oprócz typu Mobitz I oraz Mobitz II wymieniają one również blok przedsionkowo-komorowy 2:1 oraz blok przedsionkowo-komorowy II stopnia zaawansowany.

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typ Mobitz I (periodyka Wenckebacha)

Cechą charakterystyczą periodyki Wenckebacha jest stopniowe wydłużanie się odstępu PQ aż do zablokowania przewodzenia. Oznacza to, że w pewnym momencie zapisu pomiędzy dwoma załamkami P brakuje zespołu QRS. Najczęściej najdłuższy odstęp PQ stwierdza się przed wypadnięciem zespołu QRS. Najkrótszy natomiast zaraz po zablokowaniu przewodzenia. Rytm jest zatem niemiarowy.

Rys. 2. Blok przedsionkowo-komorowy Mobitz I (periodyka Wenckebacha). Widoczny jest stopniowo zwiększający się odstęp PQ aż do zablokowania przewodzenia do komór (czerwona strzałka). Odstęp PQ jest największy przed wypadnięciem zespołu QRS, najkrótszy natomiast bezpośrednio za nim.

Na podstawie zapisu elektrokardiograficznego periodyki Wenckebacha nie można określić lokalizacji bloku. Zwykle blok z wąskimi zespołami QRS powodowany jest zaburzeniem przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Stosunkowo często ten rodzaj bloku spotyka się w zawale mięśnia sercowego, zwłaszcza ściany dolnej. Jest on wówczas wynikiem niedokrwienia węzła przedsionkowo-komorowego lub wpływu toksycznych metabolitów uwalnianych z strefy niedokrwienia.

Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Mobitz II

Blok Mobitz II rozpoznaje się na podstawie stałego odstępu PQ, który zwykle nie przekracza 200 ms oraz okresowego zablokowania przewodzenia do komór. Innymi słowy odstęp PQ jest stały a mimo to co któryś zespół QRS “wypada”. Stosunek załamków P do zespołów QRS bywa różny (najczęściej 3:2, 4:2 rzadziej 5:2).

Rys. 3. Widoczny blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Mobitz II ze zmiennym stopniem przewodzenia. Zielone pasy oznaczają stały odstęp PQ. Czarnymi strzałkami oznaczono zablokowanie przewiedzenia do komór (wypadnięcie zespołów QRS).
Blok przedsionkowo-komorowy 2:1

Blok przedsionkowo-komorowy 2:1 jest w rzeczywistości blokiem Mobnitz 2, w którym na dwa nieprzewiedzione do komór załamki P przypada jeden załamek przewiedziony. Ujmując rzecz obrazowo w elektrokardiogramie widzimy dwa załamki P, po których brak jest zespołu QRS oraz jeden załamek, po którym zespół ten następuje.

Rys. 4. Blok przedsionkowo-komorowy 2:1. Czarnymi strzałkami zaznaczono zablokowanie przewodzenia do komór. Na dwa załamki P (czerwone cyfry) przypada jeden zespół QRS (czerwone cyfry).
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia zaawansowany

Podobnie jak w każdym bloku przedsionkowo-komorowym II stopnia odstęp PQ jest niezmienny. Występuje natomiast przewodzenie w stosunku 3:1 i większym. Przypomnijmy, że przewodzenie w stosunku 3:1 oznacza występowanie trzech załamków P i jegnego zespołu QRS.

Rys. 5. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia zaawansowany (3:1).

W odniesieniu do bloku 2:1 oraz bloku zaawansowanego pozwolę sobie na drobny komentarz. Klasycznie znany nam podział bloków II stopnia na Mobitz I (periodyka Wenckebacha) oraz Mobitz II opiera się na podstawie stwierdzenia stałego lub wydłużającego się odstępu PQ. Zalecenia rozpoznań elektrokardiograficznych precyzują przy tym, że w przypadku periodyki Wenckebacha najdłuższy odstęp PQ występuje przed wypadnięciem zespołu QRS natomiast najkrótszy zaraz po tym. Zarówno w przypadku bloku 2:1 jak i bloku zaawansowanego zbyt mała ilość pobudzeń jest przewodzona do komór aby określić, czy odstęp PQ jest stały, czy też ulega stopniowemu skracaniu. Prawdopodobnie jest to przyczyną wyodrębnienia bloków 2:1 i zaawansowanego z reszty zaburzeń przewodnictwa w ramach II stopnia.

Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia

W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia (in. całkowitego) dochodzi do przerwania przewodzenia impulsów do komór. W sytuacji sytuacji w zapisie EKG widoczny jest rytm zastępczy pochodzący z łącza przedsionkowo-komorowego jeśli blok jest proksymalny lub zastępczy rytm komorowy. Blok całkowity z wąskimi zespołami QRS wskazującymi na proksymalną (in. wysoką) lokalizację bloku zwykle nie prowadzi do destabilizacji hemodynamicznej. Przeciwnie w przypadku szerokich zespołów QRS. Cechy pozwalające na rozpoznanie bloku III stopnia to:

  • Niezależna czynność przedsionków i komór. Załamki P nie mają jakiegokolwiek związku z zespołami QRS.
  • Częstość załamków P jest większa niż zespołów QRS.
  • Rytm jest miarowy, często występuje bradykardia.
Rys. 6. Zastępczy rytm komorowy o częstości 34/min. Widoczna czynność przedsionków z częstością 100/min. Brak związku pomiędzy załamkami P a zespołami QRS.

Co ważne, w przypadku bloku całkowitego część załamków P może ukrywać się w zespołach QRS deformując je. Sytuację tą widzimy na rys. 6 w trzeciej i szóstej ewolucji, w której na ramieniu zstępującym załamka R widoczne jest zazębienie będące w rzeczywistości nakładającym się załamkiem P. Aby wykryć ukrywające się załamki P wystarczy przyłożyć kawałek białej kartki papieru do elektrokardiogramu i zaznaczyć na niej odstęp PP. Następnie tak przygotowaną “miarkę” przykładamy do następnych załamków P.

 I stopień II stopieńIII stopień
MiarowośćTakNiemiarowość regularna (wyjątek blok 2:1)Tak
Załamek PPrawidłowy Prawidłowy Występuje
Odstęp PQPow. 200 msMobitz I - stopniowe wydłużanie
Mobitz II - stały
Zmienny
Stosunek P:QRS1:1Różny Zmienny, brak związku P z QRS
Szerokość QRSZwykle wąskieWąskie lub szerokieWąskie lub szerokie
 Mobitz I (Wenckebach)Mobitz II Blok 2:1Blok zaawansowany
MiarowośćNieNieTak Możliwa
Załamek PWidocznyWidocznyWidoczny Widoczny
Odstęp PQZmienny Stały Stały Stały lub zmienny
Stosunek P do QRSRóżny Różny 2:13:1 i większy

Nie tylko bloki przedsionkowo-komorowe

Jedynie w ramach ciekawostek powiem, że oprócz bloków przedsionkowo-komorowych występują także bloki zatokowo-przedsionkowe. Pierwszym z nich jest blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia typu I (periodyka Wenckebacha), który charakteryzuje się nagłym wydłużeniem odstępu PP poprzedzonym stopniowym jego skracaniem. Przerwa powstała poprzez wydłużenie odstępu PP jest jednocześnie mniejsza niż suma dwóch poprzedzających odstępów PP.

Rys. 7. Blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia typ I (periodyka Wenckebacha)

Blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia typ II (Mobitz) charakteryzuje się stałym odstępem PP a powstała przerwa w rytmie jest zwykle wielokrotnością dotychczasowego odstępu PP.

Rys. 8. Blok zatokowo-przedsionkowy II stopnia typ II (Mobitz)

W codziennej praktyce rozpoznanie bloków zatokowo-przedsionkowych jest trudne. Wymaga zarejestrowania dłuższego zapisu, co często nie jest możliwe

Medyczne czynności ratunkowe

O ile blok I stopnia zwykle nie stanowi zagrożenia, to blok II i III stopnia może doprowadzać do bradykardii i niestabilności hemodynamicznej wymuszającej podjęcie zdecydowanych działań ze strony zespołu ratownictwa medycznego. Jak wspomniałem wcześniej periodyka Wenckebacha może towarzyszyć zawałowi ściany dolnej. W takiej sytuacji blok ten często ustępuje samoistnie w ciągu 72 godzin. Dobre reaguje na podaż atropiny oraz stymulację farmakologiczną katecholaminami. Przeciwnie blok Mobitz II, który znacznie częściej degraduje do bloku całkowitego.

Przypomnijmy postępowanie w baradykardii, która przecież może być powodowana przez zaburzenia przewodzenia komorowego, zgodne z Wytycznymi ERC 2015. Pierwszym pytaniem jakie należy sobie zadać, to czy chory prezentuje cechy niestabilności hemodynamicznej w postaci:

  • wstrząsu
  • omdleń
  • niedokrwienia mięśnia sercowego
  • niewydolności serca (cechy zastoju)

Jeśli tak, wówczas wskazane jest podanie 0,5 mg atropiny i.v. oraz ocena odpowiedzi. Jeśli odpowiedź jest niesatysfakcjonująca atropinę można powtarzać do łącznej dawki 3 mg. Dawka ta całkowicie blokuje czynność nerwu błędnego toteż dalsze podawanie atropiny nie ma większego sensu.

Jeśli powyżej przedstawione cechy niestabilności hemodynamicznej nie występują lub występują lecz odpowiedź na podaną atropinę jest niewystarczająca należy ocenić ryzyko wystąpienia asystolii. Jest to prawdopodobne gdy:

  • chory niedawno przebył epizod asystolii;
  • obecny jest blok przedsionkowo-komorowy Mobitz II;
  • obecny jest blok całkowity z szerokimi zespołami QRS;
  • występują pauzy komorowe trwające powyżej 3 sekund.

W przypadku ryzyka wystąpienia asystolii należy rozważyć zastosowanie stymulacji. W ramach zespołów ratownictwa medycznego istnieje możliwość stosowania poniższych rodzajów stymulacji:

  1. Stymulacja mechaniczna – polega na zastosowaniu rytmicznych uderzeń pięścią ratownika w okolicę przedsercową chorego. W tym celu u monitorowanego chorego ratownik uderzając złożoną pięścią odnajduje miejsce, w którym uderzenie to jest najlepiej przewodzone (widoczne pobudzenie w zapisie EKG). Następnie w miejscu tym wykonuje rytmiczne uderzenia z częstością 60-100/min. Z uwagi na charakter metody przed jej zastosowaniem należy uprzedzić chorego o jej wykonaniu opisując czynność. Stymulacja mechaniczna z uwagi na jej ograniczenia jest metodą doraźną stosowaną do czasu przygotowania właściwych leków lub elektrod wielofunkcyjnych.
  2. Stymulacja farmakoklogiczna – polega na zastosowaniu środków farmakologicznych we wlewie dożylnym. Najczęściej wykorzystywanym lekiem w tym celu jest adrenalina, której dawka wynosi 2-10 mcg/min. Celem sporządzenia właściwego roztworu należy jedną ampułkę adrenaliny (1 mg = 1000 mcg) rozpuścić w 500 ml 0,9% NaCl. Wówczas w jednym mililitrze tak przygotowanego roztworu znajduje się 2 mcg. Ponieważ jednemu mililitrowi płynu odpowiada zwykle 20 kropel roztwór należy podawać we wlewie kroplowym z częstości 20 kropel/min.
  3. Przezskórna czasowa stymulacja elektryczna – zabieg wymaga analgosedacji chorego i polega na pobudzaniu mięśnia sercowego poprzez prąd elektryczny dostarczany naniesionymi na powierzchnię ciała chorego elektrodami.

LekDawkowanieUwagi
Adrenalina2-10 mcg/min 1 amp. do 500 mg 0,9% NaCl (prędkość 20 kr/min)
Izoprenalina5 mcg/min
Dopamina2-10 mcg/kg/min
Teofilina100-200 mgPowolny wlew. Wskazana w STEMI ściany dolnej, po przeszczepie serca, we wstrząsie rdzeniowym

49
Dodaj komentarz

avatar
49 Comment threads
0 Thread replies
0 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
16 Comment authors
BrianHarFraGallyStevenMomStephenovemnMatthewtaw Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
trackback

generic tadalafil

liquid tadalafil

trackback

viagra pills

buy viagra online

trackback

viagra without doctor prescription

viagra online usa

trackback

viagra without a doctor prescription

canada viagra

trackback

online casino usa real money

vegas casino online

trackback

online casino usa real money

online casino gambling

trackback

doubleu casino

golden nugget online casino

trackback

online casinos

rivers casino

trackback

cialis buy

20 cialis

BrianHar
Gość

other Visit This Link Continue Reading

trackback

new cialis

cialis buy

trackback

generic for cialis

cialis generic

trackback

cialis to buy

cialis generic

trackback

cialis to buy

cialis internet

FraGally
Gość
trackback

viagra 100mg

viagra cost

trackback

online payday loans

payday loans online

trackback

instant loans

personal loan

trackback

cialis 20 mg best price

Bloki. Nie tylko AV – Kardiologia ratunkowa

trackback

instant loans

cash advance online

trackback

cialis cheap cialis

cialis buy

trackback

online casinos

casino online games

trackback

online slots real money

casino online slots

trackback

viagra online usa

viagra discount

trackback

sugarhouse casino online nj

casinos

trackback

empire casino online

best online casino

trackback

levitra canada

levitra 10 mg

trackback

levitra dosage

levitra cost

trackback

online vardenafil

levitra usa

trackback

cialis mastercard

generic cialis

trackback

100mg viagra for sale

Bloki. Nie tylko AV – Kardiologia ratunkowa

trackback

sildenafil

sildenafil

StevenMom
Gość
StevenMom

Всем привет хотел бы порекомендовать вам наш сайт – Онлайн игровые автоматы который отличается от всех других зеркало 1xbet на сегодня игровые автоматы играть
На нем всегда рабочее 1xbet зеркало рабочее на сегодня прямо сейчас . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти Казино онлайн играть 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1хбет зеркало вход сейчас.

Казино

Stephenovemn
Gość
Stephenovemn

Добрый вечер хотел бы порекомендовать вам наш сайт – На сайт который отличается от всех других Казино онлайн играть игровые автоматы играть на деньги
На нем всегда рабочее 1хбет зеркало . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти актуальное 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1хбет зеркало рабочее.

Казино играть онлайн

Matthewtaw
Gość
Matthewtaw

Всем хаюшки хотел бы порекомендовать вам наш сайт – Все про игровые автоматы который отличается от всех других зеркало 1хбет на сегодня сейчас 1xbet
На нем всегда рабочее зеркала 1xbet . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не смогли найти 1xbet 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1xbet зеркало рабочее на сегодня .

Jamessow
Gość
Jamessow

Всем хаюшки хотел бы порекомендовать вам наш сайт – Игровые автоматы который отличается от всех других зеркало 1xbet на сегодня прямо сейчас 1xbet зеркало сегодня сейчас
На нем всегда рабочее 1xbet зеркало рабочее . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти рабочее 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1xbet рабочее зеркало.

trackback

viagra generic for sale

Bloki. Nie tylko AV – Kardiologia ratunkowa

BryceuNduh
Gość
BryceuNduh

Добрый день хотел бы порекомендовать вам наш сайт – Все про игровые автоматы который отличается от всех других зеркало 1хбет на сегодня сейчас
На нем всегда рабочее зеркало 1xbet . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти 1xbet 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на зеркало 1xbet на сегодня.

Keithreose
Gość
Keithreose

Привет хотел бы порекомендовать вам наш сайт – На сайт который отличается от всех других 1xbet
На нем всегда рабочее зеркала 1хбет . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не смогли найти оптимальное 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на зеркало 1xbet.

Denniswride
Gość
Denniswride

Эгей хотел бы порекомендовать вам наш сайт – сайт который отличается от всех других зеркало 1хбет
На нем всегда рабочее зеркало 1xbet на сегодня прямо сейчас . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не смогли найти рабочее 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на зеркало 1xbet на сегодня прямо сейчас.

Браузерные онлайн игры

JeremyenulK
Gość
JeremyenulK

Всем привет хотел бы порекомендовать вам наш сайт – перейти который отличается от всех других 1хбет зеркало
На нем всегда рабочее 1хбет зеркало . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти 1xbet 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1хбет зеркало.

JoshuaTet
Gość
JoshuaTet

Всем привет хотел бы порекомендовать вам наш сайт – 1xbet зеркало который отличается от всех других зеркало 1xbet на сегодня сейчас
На нем всегда рабочее рабочее зеркало 1хбет . Если вы искали 1xbet зеркало на сегодня то этот сайт идеально подходит для вас. Не можете найти на сегодня 1хбет зеркало сейчас? Вы попали по адресу, на данном сайте всегда есть рабочая актуальная ссылка на 1xbet зеркало. Добавляйте этот сайт в избранное и будьте всегда с рабочим сайтом на 1хбет зеркало рабочее на сегодня сейчас.

Delbertbep
Gość
Delbertbep

Эти клиентские онлайн игры идеальное для провождения времени.
эгей привет! я Рекомендую сайт – клиентские онлайн игры Рекомендованный сайт для проведения времени. Заходите и смотрите. Переходим к нам на сайт сюда. Сайт для нас. Отличный для сайтов. Если они хотите. наш к нам на сайт

Jamesitelm
Gość
Jamesitelm

зайти к нам привет! я Переходите на наш сайт – тут Отличный сайт для проведения времени. Заходите и смотрите. Переходим к нам на сайт сюда. Сайт для тех кому нужен. Отличный для сайтов. Если вы хотите. перелететь классный на сайт

makarfrologg
Gość
makarfrologg

1xbet добрый вечер! я Рекомендую сайт – 1xbet зеркало рабочее Отличный сайт для проведения времени. Заходите и смотрите. Переходим к нам на сайт сюда. Сайт для вас. настоящий для сайтов. Если вы хотите. на наш 1хбет

trackback

albuterol inhaler for sale

Bloki. Nie tylko AV – Kardiologia ratunkowa

trackback

Thank you.

Youseful blog. Good post.

Nicolasnuamb
Gość
Nicolasnuamb

1xbet здесь доброе утро! я Переходите на наш сайт – 1хбет зеркало Превосходный сайт для проведения времени. Заходите и смотрите. Переходим к нам на сайт сюда. Сайт для всех нам. Отличный для сайтов. Если он хотите. наш входящий

Tomek
Gość

Jasno, przejrzyście i konkretnie w kontekście wstępnego rozpoznania i próby leczenia. Rozumiem, że w domyśle wszystko jest poprzedzone odpowiednio wykonanym i zinterpretowany badaniem pacjenta..?:)
Tg